FLUFFY PET HEALTH & CARE

( PRAKTEK DOKTER HEWAN – PETSHOP & GROOMING )

Jl. Tuanku Nan Renceh Simpang 4 Lubuk Basung
Kec. Lubuk Basung, Kab. Agam, SUMBAR
Telp. 0822 9741 4442 email: dokterverly@gmail.com

PERSETUJUAN RAWAT INAP

Dengan ini saya memberikan kuasa yang sepenuhnya dan langsung kepada dokter hewan dan asistennya di Fluffy Pet Health
& Care untuk melaksanakan prosedur terhadap diagnosa yang telah di jelaskan kepada saya dan tindakan terapi yang
diperlukan untuk hewan saya.
I hereby authorize to veterinarian an his assistants as may be selected by him to perform the following procedure(s) which I
understand and have explained to me about, for my animal :

No. rekam med. (Medical rec) : No. pelanggan (customer) :

Nama (name) : Pemilik (owner) :
Ras (breed) : Alamat (address) :
Jenis Kelamin (sex) :
Tanda khas (marking) : Telp (Phone) :

Prosedur yang sebenarnya telah diterangkan kepada saya. Saya mengerti dan menerima resiko tindakan medic yang akan
dilakukan menurut Profesi Kedokteran Hewan yang diperlukan dan memberikan wewenang untuk melakukan tindakan lain
yang oleh kondisi tertentu yang belum diketahui
The real procedure(s) have explained to meand I understand and accept the risk of the procedure(s) ad which the Vet and his
professional judgement deems necessary with desirable and grant authority for the purpose of remedying condition that are
not known yet

Saya mengerti bahwa tidak ada jaminan terhadap kesehatan maupun hasil tindakan yang dilakukan dan saya setuju
membayar penuh seluruh biaya, termasuk obat - obatan dan komplikasi yang tidak diperkirakan sebelumnya.
I undertand that no guarantee for my pet health or procedure result. I agree to do full- payment for the cost, include all
medicine, treatment and procedure or others problem which wasn’t predicted before.

Saya setuju dengan perkiraanbiaya yang tercantum pada formulir perkiraan biaya.
(I agree with the cost estimation on estimate cost form)

Deposit (minimal untuk 3 haripertama / minimum for first 3 day)* : Rp.

*deposit yang diberikan akan ditambahkan sesuai kebutuhan selama perawatan secara berkala.
*deposit will be added periodically as necessary during treatment

Total biaya bisa kurang atau bahkan lebih dari perkiraan biaya yang tercantum sesuai pengobatan yang telah diberikan
kepada hewan saya.
Final cost can be less or more than estimated cost depend on treatment(s) and procedure(s) given to my animal.

SEMUA PEMBAYARAN HARUS SUDAH LUNAS SEBELUM HEWAN PULANG

ALL PAYMENT MUST BE DONE BEFORE THE ANIMAL CHECKED OUT

Apabila dalam waktu 10 hari setelah hewan dinyatakan boleh pulang, tidak ada kabar dari pemilik atau mereka yang diberi
kuasa oleh pemilik, maka pihak Fluffy Pet Health & Care berhak untuk mengurus kepemilikan hewan tersebut selanjutnya.
Hal-hal lain yang belum diatur dalam formulir ini akan disampaikan secara lisan oleh pengelola kepada pemilik hewan.
If in 10 days after patient permitted to be taken home, and no confirmation from the owner or from who is given authority by
the owner, Fluffy Pet Health & Care have the authority to rearrange the next ownership of the animal.
Others thing which is not explained in this form will be explained directly to the owner

Lubuk Basung, ....................................................

Tanda tangan dokter hewan Tanda tangan pemilik hewan

(signature of the veterinarian) (signature of the owner)

Drh.___________________________ ________________________