FORMULIR RAWAT INAP HEWAN

Tanggal :......................................................................................................
Nama Pemilik * :......................................................................................................
Alamat* :......................................................................................................
No. Telp atau Pin BBM :.......................................................................................................
Nama Hewan* :.......................................................................................................
Jenis Hewan :......................................................................................................
Sinyalemen :.......................................................................................................
Perlengkapan yang dibawa *:.......................................................................................................
Uang muka* :.......................................................................................................

(*wajib diisi: pihak Maros Pet Care hanya akan menghubungi no.telepon, pin BBM, atau
alamat yang tertera di atas. Bukan menjadi tanggung jawab pihak Maros Pet Care apabila
pemilik atau perwakilan pemilik tidak dapat dihubungi karena tidak mengisi dengan benar)

SURAT PERJANJIAN DAN PERSETUJUAN PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, selaku pemilik atau perwakilan dari hewan
yang diidentifikasikan di atas, menyatakan bahwa saya benar/tidak benar (pilih salah satu)
beruia delapan belas tahun, dengan ini memberikan persetujuan kepada dokter hewan di
Maros Pet Care untuk melakukan pemeriksaan terhadap hewan peliharaan saya. Dokter
hewan Maros Pet Care dapat memberikan resep, mengobati, menyarankan rawat inap, dan
melakukan tindakan lain yang diperlukan terhadap hewan peliharaan saya setelah sebelumnya
diinfomasikan kepada saya selaku pemilik atau perwakilan pemilik hewan

Saya memahami bahwa selalu ada resiko dalam segala tindakan dan pengobatan, oleh
karena itu saya berhak untuk membicarakan segala hal menyangkut resiko tersebut dengan
dokter hewan sebelum prosedur tersebut dimulai dan saya siap menanggung segala resiko atas
prosedur yang disarankan tersebut. Jika terjadi hal-hal di luar dugaan yang membutuhkan
tindakan penyelamatan darurat dan pihak Maros Pet Care tidak dapat menghubungi saya,
maka Maros Pet Care memiliki izin dari saya untuk memberikan tindakan yang tepat dan
diperlukan terhadap hewan peliharaan saya.

Selain dimana dokter hewan Maros Pet Care akan menginformasikan perkembangan
kondisi hewan peliharaan saya, saya juga akan berperan aktif untuk menanyakan baik melalui
kunjungan, telepon, atau media penghubung lain.

Selanjutnya saya menyetujui bahwa saya selaku pemilik atau perwakilan pemilik hewan
akan membawa pulang hewan peliharaan saya setelah mendapat konfirmasi dari pihak Maros
Pet Care dan akan membayar keseluruhan biaya yang dikenakan selama perawatan, paling
lambat dalam waktu 5 hari setelah menerima pemberitahuan secara lisan maupun tertulis.
Atau apabila saya merasa keberatan dengan kondisi atau biaya yang dibebankan, maka saya
akan membicarakan hal tersebut di awal. Pemberitahan tersebut bisa disampaikan ke alamat
atau no.telepon yang saya cantumkan pada bagian form ini. Saya menyetujui apabila saya
lalai dalam memenuhi tanggung jawab ini, maka pihak Maros Pet Care berhak atas status
hewan peliharaan saya selanjutnya.

PERHATIAN!

Apabila hewan peliharaan tidak diambil atau dikonfirmasi kembali mengenai

perpanjangan waktu rawat inap dalam waktu 10 hari setelah masa rawat inap telah dinyatakan
selesai oleh dokter hewan Maros Pet Care, maka pihak Maros Pet Care mempunyai kuasa
untuk mengatur status kepemilikan baru hewan tersebut.

Apabila hewan mengalami kematian, maka mayat hewan tersebut wajib diambil oleh
pemilik atau perwakilan pemilik (jika pemilik atau perwakilan pemilik tidak menghendaki
untuk dikuburkan), maksimal 1 hari setelah menerima pemberitahuan baik secara lisan
maupun tertulis dari pihak Maros Pet Care. Bila mayat hewan tersebut tidak diambil, maka
mayat hewan tersebut menjadi wewenang Maros Pet Care untuk dikuburkan.

Makassar, .................20....

Pemilik Hewan Dokter Hewan Resepsionis/Kasir

(..........................................) (......................................) (..........................................)