UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN

MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta, 55281, Telp. (0274) 543278, 543052; Faks.: (0274)
548846, Email: dekan.fk@ugm.ac.id

7 Juni 2020
Nomor : 6982/UN1.FK-KMK.1/LAB/KAS/2020
Lamp : satu berkas
Hal : Laporan Hasil Laboratorium SARS-CoV-2

Yth. : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas

Jl. RA Wiryaatmaja No.4, Pesayangan, Kedungwuluh, Banyumas,
Kabupaten Banyumas, Jawa Tengah 53133

Dengan hormat,

Menindaklanjuti pemeriksaan spesimen COVID-19 dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Banyumas yang diterima di Laboratorium Covid FK-KMK UGM pada tanggal 4 Juni
2020, dengan ini kami sampaikan hasil pemeriksaan spesimen tersebut (terlampir).
Pemeriksaan dilakukan oleh Laboratorium Covid FK-KMK UGM Yogyakarta dengan
menggunakan metode real-time RT-PCR (Reverse Transcription–Polymerase Chain
Reaction). Konfirmasi hasil dapat menghubungi Endah Supriyati, S.Gz., M.Biotech (HP
+62 815-7899-6933).

Demikian laporan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Dekan,

Prof. dr. Ova Emilia, M.Med.Ed., Sp.OG(K)., Ph.D

NIP 196402191990032001

Tembusan:
Kepala BBTKLPP Yogyakarta
 UNIVERSITAS GADJAH MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
Jalan Farmako, Sekip Utara, Yogyakarta, 55281, Telp. (0274) 543278, 543052; Faks.: (0274) 548846
Email: dekan.fk@ugm.ac.id

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama Laboratorium : Laboratorium FK-KMK UGM

Metode pemeriksaan : Real time RT-PCR SARS-CoV-2

No Coding Nama Jenis Asal RS Provinsi Jenis Lab Tanggal Tanggal Hasil Kesimpulan
kelamin Pengirim Spesimen pemeriksa terima periksa Pemeriksaan
spesimen spesimen
1 1-01768 Adi Cahyo L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Nugroho Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01830 Adi Cahyo L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Nugroho Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
2 1-01763 Angelina P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Vlavionita Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01825 Angelina P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Vlavionita Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
3 1-01760 Ani Sumbani P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
 2-01822 Ani Sumbani P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
4 1-01766 Cahyo Buwono L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01828 Cahyo Buwono L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
5 1-01765 Dela Agustiana P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01827 Dela Agustiana P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
6 1-01770 Dian Marfika P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Mayasari Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01832 Dian Marfika P Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Mayasari Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
7 1-01764 Dwi Afzan Fahri L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01826 Dwi Afzan Fahri L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
8 1-01769 Faris Abdullah L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni POSITIF POSITIF
Sidiq Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01831 Faris Abdullah L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni POSITIF
Sidiq Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
9 1-01758 Iping Aditya L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01820 Iping Aditya L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
10 1-01762 Muhamad L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Waluyo Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
 2-01824 Muhamad L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Waluyo Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
11 1-01771 Panji Setya L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Darma Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01833 Panji Setya L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Darma Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
12 1-01761 Riswoyo L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01823 Riswoyo L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
13 1-01757 Rizka Apri L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Dwisetya Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
Wicaksono orofaring
(1)
2-01819 Rizka Apri L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Dwisetya Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
Wicaksono orofaring
(2)
14 1-01767 Sunardi L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01829 Sunardi L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)
15 1-01759 Supriyono L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020 SARS-CoV-2
orofaring
(1)
2-01821 Supriyono L Dinkes Jawa Swab Lab FK- 4 Juni 6 Juni Negatif
Banyumas Tengah nasofaring/ KMK (2) 2020 2020
orofaring
(2)

Diverifikasi oleh : dr. M. Edwin Widyanto Daniwijaya, Ph.D.

Disetujui oleh : dr. Eggi Arguni, M.Sc, Ph.D, Sp.A(K)
Ketua Tim Laboratorium Covid FK-KMK UGM

dr. Titik Nuryastuti, M.Si, Ph.D., SpMK(K)

NIP. 19720513 1997 02 2 001