BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN Maret 2019

UNIVERSITAS TADULAKO

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) ANTIBIOTIK

TERHADAP PENYAKIT THT

Disusun Oleh :
Nama : Muhammad Iqbal
No. Stambuk : N 111 17 062
Pembimbing : dr. Olvi Nancy, Sp. THT-KL

DISUSUN DALAM RANGKA UNTUK MEMENUHI TUGAS

KEPANITERAAN KLINIK
DI BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019

1
 BAB 1

PENDAHULUAN

Otolaringologi adalah cabang ilmu kedokteran yang khusus meneliti

diagnosis dan pengobatan penyakit telinga, hidung, tenggorok serta kepala dan
leher. Di Indonesia, cabang kedokteran ini populer dengan nama Ilmu Telinga
Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher atau THT-KL.

Otolaringologi terdiri dari beberapa cabang yaitu:


Otologi: ilmu yang mempelajari tentang telinga dan kelainan serta operasi
mikro telinga.

Rinologi: ilmu tentang hidung dan sinus paranasal sehingga saat ini sering
juga disebut rinologi dan sinusologi

Laringofaringologi: ilmu tentang tenggorokan.1
Evidence-based Medicine (EBM) adalah pengintegrasian antara (1) bukti
ilmiah berupa hasil penelitan yang terbaik dengan (2) kemampuan klinis dokter
serta (3) preferensi pasien dalam proses pengambilan keputusan pelayanan
kedokteran, Geddes (2000) menyatakan bahwa EBM adalah strategi yang dibuat
berdasarkan pengembangan teknologi informasi dan epidemiologi klinik dan
ditujukan untuk dapat menjaga dan mempertahankan keterampilan pelayanan
medik dokter dengan basis bukti medis yang terbaik.2

Dengan demikian, EBM dapat diartikan sebagai pemanfaatan bukti ilmiah

secara seksama, eksplisit dan bijaksana dalam pengambilan keputusan untuk
tatalaksana pasien. Artinya mengintegrasikan kemampuan klinis individu dengan
bukti ilmiah yang terbaik yang diperoleh dengan penelusuran informasi secara
sistematis.2

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Evidence Based Medicine (EBM)

Evidenced-based medicine (EBM) adalah pendekatan filosofis untuk
masalah klinis yang diperkenalkan pada 1980-an oleh sekelompok dokter di
McMaster University di Kanada dengan minat dalam epidemiologi klinis. Konsep
yang terkait dengan EBM telah disebarluaskan. Sementara banyak yang merasa
EBM mewakili perubahan paradigma.2
Gerakan kedokteran berbasis bukti (Evidence Based Medicine-EBM)
telah membawa perubahan paradigma tidak hanya dalam praktik medis dan
pendidikan, tetapi juga dalam desain studi dan dalam penilaian dan klasifikasi
penelitian yang diterbitkan di bidang kedokteran perawatan kritis, serta
kedokteran umum. Prinsip-prinsip yang dibuat oleh para pelopor di bidang EBM
sekarang diterima secara luas sebagai standar tidak hanya untuk menilai kualitas
bukti, tetapi juga untuk mengevaluasi kekuatan bukti yang dihasilkan oleh
penelitian. Prinsip-prinsip ini memungkinkan bukti untuk diklasifikasikan ke
dalam ‘level’ yang berbeda sesuai dengan karakteristik khusus. Dengan demikian,
dari tingkat bukti ini, rekomendasi dikeluarkan, masing-masing dengan ‘kelasnya
sendiri. Rekomendasi ini biasanya memengaruhi praktik klinis di seluruh dunia
melalui promosi konferensi konsensus, pedoman praktik klinis, ulasan sistematis,
atau editorial pada aspek spesifik perawatan pasien.2,3

Sistem saat ini mengklasifikasikan kualitas bukti dan merumuskan

rekomendasi dari bukti tersebut akan mendapat manfaat dari penyempurnaan.
Sistem yang disempurnakan idealnya mengintegrasikan beberapa dimensi bukti,
khususnya yang terkait dengan desain, perilaku, dan penerapan studi yang tidak
secara eksplisit dibahas pada awal gerakan EBM juga saat ini tidak
dipertimbangkan atau digabungkan dalam sistem klasifikasi yang diterima secara
luas. Dalam konteks ini, lebih jauh mengomentari sistem hierarki yang baru
diusulkan, sistem Penilaian Penilaian, Pengembangan dan Evaluasi (GRADE),
untuk mengukur kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi dari bukti penelitian.3

3
 Tujuan kami dalam tajuk rencana ini adalah untuk menghasilkan dialog
dan debat tentang bagaimana kami saat ini mengevaluasi bukti dari penelitian.
Kami bertujuan untuk menciptakan dorongan untuk konsensus luas, yang dapat
menyoroti keterbatasan dan mempromosikan perubahan penting dalam cara kami
saat ini mengklasifikasikan bukti dan, mudah-mudahan, mengarah pada
peningkatan tidak hanya dalam desain dan pelaporan uji coba tetapi juga kualitas
praktik klinis di obat perawatan kritis.3

Tabel 2.1 Oxford Center for Evidence-Based

Medicine—Levels of Evidence: Definitions.
1a: Systematic review with homogeneity of randomized control trials

1b: Individual randomized control trial with narrow confidence interval

1c: All or none-related outcome

2a: Systematic review with homogeneity of cohort studies

2b: Individual cohort study (including low-quality RCT)

3a: Systematic review with homogeneity of case-control studies

3b: Individual case-control study

4: Case series (and poor-quality cohort and case-control studies)

5: Expert opinion without explicit critical appraisal or based on physiology,

bench research, or ‘‘first principles’’

4
Tabel 2.2 Grade of Recommendation
A: Consistent level 1 studies

B: Consistent level 2 or level 3 studies or extrapolations from level 1 studies

C: Level 4 studies or extrapolations from level 2 or level 3 studies

Level 5 evidence or troublingly inconsistent or inconclusive studies of any

D:
level

Republished with permission from the Oxford Center for Evidence-Based Medicine.
Abbreviation: RCT, randomized control trial.3

Kedokteran berbasis bukti adalah pendekatan filosofis untuk masalah

klinis yang muncul dari kebutuhan dokter untuk menawarkan terapi yang terbukti
kepada pasien. Pada tahun 1996 Sackett et al, EBM lebih formal didefinisikan
sebagai "penggunaan bukti terbaik saat ini dengan teliti, eksplisit, dan bijaksana
dalam pengambilan keputusan tentang perawatan pasien individu". Tujuan dari
pendekatan ini adalah untuk menyadari bukti yang mendukung pendekatan
tertentu untuk masalah klinis dan kekuatan kesimpulannya.4
Ada dua prinsip dasar EBM yang telah diusulkan. Yang pertama adalah
bahwa bukti saja tidak pernah cukup untuk memandu pengambilan keputusan
klinis. Keahlian klinis diperlukan untuk menempatkan bukti dalam konteks dan
memberi saran pada pasien secara individual sambil mempertimbangkan nilai dan
preferensi. Prinsip kedua adalah adanya hierarki bukti yang ditentukan oleh
kesehatan bukti dan kekuatan kesimpulan yang dapat diambil.4

Telah diakui bahwa dokter dapat merangkul filosofi EBM baik sebagai
praktisi EBM atau sebagai pengguna bukti. Seorang praktisi akan mematuhi lima
langkah berikut:

5
1. Bentuk pertanyaan klinis.
2. Cari bukti eksternal terbaik untuk validitas dan kepentingannya.
3. Secara klinis menilai bukti itu untuk validitas dan kepentingannya.
4. Menerapkan untuk praktik klinis.
5. Evaluasi kinerja sebagai praktisi berbasis bukti.5

2. 2 Memperoleh Bukti Saat Ini

Metode tradisional untuk memperoleh informasi telah ditunjukkan
bahwa buku teks tradisional menjadi usang dengan cepat. Misalnya dalam sebuah
penelitian, keterlambatan dalam rekomendasi terapi trombolitik untuk infark
miokard hingga 10 tahun dari saat literatur diterbitkan menyarankan itu sampai
dianjurkan. Namun dengan perkembangan teknologi modern yang memungkinkan
akses mudah dan cepat ke MEDLINE dan situs akses internet, semakin banyak
praktisi yang mampu memperoleh bukti terbaru saat ini.5

2.3 Tinjauan Langsung Bukti

Kemampuan untuk melakukan tinjauan langsung terhadap bukti oleh
praktisi individu dirasakan sebagai metode superior untuk menilai literatur
dibandingkan dengan ulasan artikel tradisional oleh para ahli. Dalam banyak
kasus, ulasan oleh para ahli telah dinyatakan rendah untuk kualitas ilmiah dan
dirasakan dipengaruhi secara tidak menguntungkan oleh otoritas hierarki yang
berpotensi tidak sistematis. Namun, mengingat waktu yang dibutuhkan untuk
menilai literatur secara kritis, sumber-sumber EBM yang telah diproses
sebelumnya diperlukan bagi kebanyakan ahli bedah untuk memasukkan EBM ke
dalam praktik mereka.4

2.4 Pembelajaran Interaktif

Bukti EBM bekerja adalah dari studi observasional yang telah
menyarankan bahwa rekomendasi yang timbul dari pendekatan berbasis bukti
lebih konsisten dengan bukti aktual daripada pendekatan tradisional. Bukti yang
disarankan untuk menunjukkan efektivitas EBM dikumpulkan dari penelitian

6
yang menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan perawatan yang didukung
oleh bukti kualitas tinggi memiliki hasil yang lebih baik daripada mereka yang
tidak.5

2.5 Tingkat Bukti

Pendukung pendekatan berbasis bukti mendefinisikan bukti sangat luas
sebagai pengamatan empiris tentang hubungan yang jelas antara peristiwa.
Dengan demikian, sumber bukti dapat berkisar dari pengamatan klinis yang tidak
sistematis dari masing-masing dokter hingga ulasan sistematis dari beberapa uji
klinis acak (Randomized Clinical Trials-RCT). Berbagai bentuk bukti masing-
masing dapat memberikan rekomendasi yang menghasilkan hasil yang baik untuk
pasien, tetapi jelas bahwa beberapa bentuk bukti lebih dapat diandalkan daripada
yang lain dalam memberikan panduan kepada dokter dan pasien. Karena alasan
inilah hierarki kekuatan bukti telah digunakan untuk memandu pengambilan
keputusan lebih lanjut. Asumsinya adalah bahwa semakin kuat bukti, semakin
besar kemungkinan perawatan atau uji diagnostik yang diusulkan akan
menghasilkan hasil yang diprediksi. Namun, kita harus selalu berhati-hati karena
rekomendasi kuat dapat muncul dari bukti kualitas rendah dan bukti kualitas
tinggi tidak menyiratkan rekomendasi kuat.5

Table 2.3. Hierarchy of Strength of Evidence for Treatment Decisions.

Level 1:

• Level 1a evidence consists of systematic reviews of high- quality individual trials

with homogeneous findings and clinical decision rules (CDRs).

• Level 1b studies consist of cohort studies and CDRs validated in a single setting.

• Level 1c studies reveal “absolute” SPIN or SNOUT.

• SpPIN refers to tests with near-perfect specificity (high specificity rules in).

• SnNOUT refers to tests with near-perfect sensitivity (high sensitivity rules out).

7
Level 2:

• Level 2a evidence consists of systematic reviews of 2b evidence.

• Level 2b evidence consists of exploratory (small sample) reports with good

reference standards and CDRs not validated prospectively at one or more centers.

Level 3;

• Level 3a evidence consists of systematic reviews of 3b reports.

• Level 3b reports involve the enrollment of non-consecutive patients or fail to

consistently apply reference standards.

Level 4:

• Level 4 evidence comes from case-control studies or diagnostic studies

without independent review of the reference standard.

Level 5:

• Level 5 evidence stems from expert opinion and bench and animal science.

Namun, sebagian besar perawatan tidak menunjukkan keuntungan yang

luar biasa untuk bentuk pengobatan tertentu, dan karena itu keputusan perawatan
utama dari masalah umum memerlukan bukti dari RCT untuk memberikan saran
terbaik kepada pasien.4,5
Dalam sistem rekomendasi GRADE, definisi eksplisit kualitas bukti
diberikan untuk meningkatkan derajat transparansi dan menjadi praktis bagi
dokter. Tabel 2.2 menggambarkan empat kategori bukti (tinggi, sedang, rendah,
dan sangat rendah) dengan penjelasannya. Seperti sistem lain untuk menilai
kualitas bukti, GRADE dimulai dengan menilai desain penelitian di mana RCT
biasanya memberikan bukti terkuat, diikuti oleh studi kohort dan case control
yang dirancang dengan baik, dan kemudian seri kasus yang tidak terkontrol.
Dokter yang menggunakan sistem GRADE juga harus mempertimbangkan faktor-
faktor tambahan yang dapat meningkatkan atau menurunkan kualitas bukti (Tabel
2.3).6

8
2.6. Sistem Rekomendasi GRADE dan Modifikasi GRADE
Pada tahun 2004, GRADE mengusulkan pendekatan yang berbeda untuk
manajemen pasien yang didasarkan pada sistem sebelumnya dan diciptakan untuk
menjadi sangat terstruktur, transparan, dan informatif. Keuntungan dari sistem
GRADE dibandingkan sistem penilaian lainnya adalah penggunaannya. Definisi
eksplisit dan penilaian berurutan selama proses penilaian, memberikan uraian
terperinci tentang kriteria untuk kualitas bukti untuk hasil tunggal dan untuk
keseluruhan kualitas bukti, menimbang kepentingan relatif dari hasil,
mempertimbangkan keseimbangan antara manfaat kesehatan dengan bahaya,
beban, dan biaya, serta mengembangkan profil bukti dan ringkasan temuan.
Pendekatan GRADE telah memupuk dukungan internasional yang luas termasuk
dukungan dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO). 6
Sistem rekomendasi GRADE didasarkan pada dua faktor. Faktor
pertama adalah penilaian rekomendasi berdasarkan kualitas metodologis bukti.
Sebagaimana dibahas sebelumnya, sistem GRADE mempertimbangkan desain
dan kualitas, konsistensi, dan keterusterangan studi dalam menilai kualitas bukti
untuk setiap hasil. Faktor kedua didasarkan pada pengetahuan bahwa sebagian
besar dokter akan menawarkan perawatan kepada pasien jika manfaatnya lebih
besar daripada risiko, bahaya dan biaya. Kepercayaan atau ketidakpastian yang
digunakan oleh dokter untuk melihat trade-off antara risiko dan manfaat akan
menentukan kekuatan rekomendasi. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan
panel dalam menentukan kekuatan rekomendasi dalam sistem GRADE tercantum
pada Tabel 2.7.7
Untuk mengatasi keterbatasan utama sistem GRADE, modifikasi mereka
didasarkan pada kriteria berikut dalam urutan pentingnya: pemisahan nilai
rekomendasi dari kualitas bukti, kesederhanaan dan transparansi untuk klinis.
konsumen, kategori cukup (tetapi tidak terlalu banyak), penjelasan metodologi
untuk pengembang pedoman, kesederhanaan untuk pengembang pedoman,
konsistensi dengan tren umum dalam sistem penilaian, dan pendekatan eksplisit
untuk berbagai tingkat bukti untuk hasil yang berbeda. Dalam sistem GRADE
yang dimodifikasi, kualitas bukti diklasifikasikan sebagai tinggi, sedang, rendah,

9
atau sangat rendah. Rekomendasi diklasifikasikan sebagai kuat (kelas 1) atau
lemah (kelas 2) berdasarkan keseimbangan antara manfaat, risiko, beban, biaya,
dan tingkat kepercayaan estimasi manfaat, risiko, dan beban. Tabel 2.8
merangkum sistem GRADE yang digunakan. Dengan menggunakan klasifikasi
biner, jalur keputusan yang jelas disediakan untuk pasien dan dokter serta
pembuat kebijakan. Rekomendasi yang kuat akan menyiratkan bahwa sebagian
besar pasien dalam situasi ini menginginkan tindakan yang direkomendasikan dan
bahwa dokter harus memberikan intervensi. Rekomendasi dengan kekuatan
rekomendasi yang kuat biasanya dapat diadopsi sebagai kebijakan di sebagian
besar situasi. Untuk rekomendasi yang lemah, sebagian besar pasien dalam situasi
ini menginginkan tindakan yang disarankan, tetapi beberapa mungkin tidak.
Dokter harus memeriksa bukti atau ringkasan bukti untuk rekomendasi yang
lemah untuk merumuskan pendapat mereka sendiri. Pembuatan kebijakan untuk
intervensi dengan rekomendasi yang lemah biasanya membutuhkan debat
substansial dan keterlibatan para pemangku kepentingan utama.5
Menggunakan sistem rekomendasi seperti GRADE memungkinkan
penilaian yang lebih konsisten tentang kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi
dan komunikasi yang lebih baik dari penilaian ini memungkinkan pilihan
informasi dalam perawatan kesehatan. Untuk dokter, pemahaman dan partisipasi
dalam pendekatan seperti GRADE menyediakan alat untuk tinjauan sistematis dan
penilaian teknologi kesehatan serta landasan untuk mengembangkan pedoman
praktik klinis berbasis bukti. Penelitian lebih lanjut dan modifikasi sistem
rekomendasi seperti GRADE akan memungkinkan keseimbangan yang lebih baik
antara menggabungkan kerumitan bukti dan menjaga kejelasan bagi pengguna
pedoman dan pembuat kebijakan kesehatan.7

Table 2.7. Factors that affect the strength of recommendation for GRADE system.  

Factor  Explanation  Examples of strong  Examples of weak 

recommendations  recommendations 

Quality of evidence  Uncertainty about  Many high quality  Only case series have 

the size of the  randomized trials  examined the utility of
(relative) effects  have shown the  pleurodesis in 

10
 (benefits and harms) benefit of inhaled  pneumothorax 
steroids in asthma 

Uncertainty about  Uncertainty about  Aspirin in myocardial  Warfarin in low risk 

the balance between the baseline risk,  infarction reduces  patients with atrial 
desirable and  prevalence of the  mortality with  fibrillation results in 
undesirable effects  problem or health  minimal toxicity,  small stroke reduction
status, which could  inconvenience, and  but increased bleeding
affect the size of the cost  risk and substantial 
of the (absolute)  inconvenience 
effects 

Uncertainty or  Uncertainty about  Young patients with  Older patients with 

variability in values  the relative  lymphoma will  lymphoma may not 
and preferences  importance of the  invariably place a  place a higher value 
benefits and  higher value on the 
on the life prolonging 
downsides to those  life prolonging effects
effects of 
affected, or  of chemotherapy than 
differences in how  on treatment toxicity  chemotherapy than on
important they are  treatment toxicity
to different people, 
which could affect 
the balance between
the benefits versus 
harms and burdens 

Uncertainty about  Uncertainty related  The low cost of  The high cost of 

whether the  to lack of  aspirin as prophylaxis  clopidogrel and of 
intervention  information about  against stroke in  combination 
represents a wise  the cost or whether  patients with transient dipyridamole and 
use of resources  the resource  ischemic attacks  aspirin as prophylaxis 
expenditure is  against stroke in 
justified by the  patients with transient 
anticipated benefit  ischemic attacks 

11
Adapted   from   Schünemann   HJ,   Fretheim   A,   Oxman   AD.   Improving   the   use   of   research

evidence in guideline development: 9. Grading evidence and recommendations.  Health Res

Policy Syst. 2006;4:21 and Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck­Ytter Y, Alonso­

Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging

2.7 Keterbatasan dan Bukti Pra-diproses

Salah satu kekhawatiran terbesar di antara ahli bedah praktik adalah
waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dan memelihara EBM. Semakin,
ahli bedah harus menangani beban kerja operatif yang signifikan, kunjungan
klinis, perawatan pasien rumah sakit, tanggung jawab atas panggilan, penelitian
dan tugas administrasi. Menambahkan waktu dan biaya untuk memperoleh
berbagai keterampilan baru seperti menilai literatur secara kritis dan menilai bukti
saat ini bisa tampak luar biasa. Solusi potensial adalah menjadi pengguna EBM
yang berpengetahuan luas dengan menggunakan bukti pra-proses seperti
ringkasan berbasis bukti dalam buku teks ini.6
Meskipun keterbatasan yang telah dibahas adalah signifikan, kami
percaya mereka dapat diatasi. Meningkatkan jumlah dan kualitas uji coba
penelitian yang tersedia dan mengajarkan prinsip-prinsip EBM dalam pelatihan
kedokteran sarjana dan pascasarjana akan menjadi penting untuk menetapkan
penggunaan EBM secara luas.7

Table 2.8. Modified GRADE – grading recommendations.

Grade of  Benefit vs. risk  Methodological  Implications 

recommendation/description and burdens  quality of 
supporting 
evidence 

1A/strong recommendation, Benefits clearly  RCTs without  Strong 

high­quality evidence  outweigh risk  important  recommendation, 
and burdens, or  limitations or  can apply to most 

12
 vice versa  overwhelming  patients in most 
evidence from  circumstances 
observational  without reservation 
studies 

1B/strong recommendation,  Benefits clearly  RCTs with  Strong 

moderate quality evidence  outweigh risk  important  recommendation, 
and burdens, or  limitations  can apply to most 
vice versa  (inconsistent  patients in most 
results,  circumstances 
methodological  without reservation 
flaws, indirect, or 
imprecise) or 
exceptionally 
strong evidence 
from observational 
studies 

1C/strong recommendation,  Benefits clearly  Observational  Strong 

low­quality or very low­ outweigh risk  studies or case  recommendation but 
quality evidence  and burdens, or  series  may change when 
vice versa  higher quality 
evidence becomes 
available 

2A/weak recommendation,  Benefits closely  RCTs without  Weak 

high­quality evidence  balanced with  important  recommendation, 
risks and burden  limitations or  best action may 
overwhelming  differ depending on 
evidence from  circumstances or 
observational  patients’ or societal 
studies  values 

2B/weak recommendation,  Benefits closely  RCTs with  Weak 

moderate­quality evidence  balanced with  important  recommendation, 
risks and burden  limitations  best action may 
(inconsistent  differ depending on 
results,  circumstances or 
methodological  patients’ or societal 
flaws, indirect, or  values 
imprecise) or 
exceptionally 
strong evidence 

13
 from observational 
studies 

2C/weak recommendation,  Uncertainty in  Observational  Very weak 

low­quality or very low­ the estimates of  studies or case  recommendations; 
quality evidence  benefits, risks,  series  other alternatives 
and burden;  may be equally 
benefits, risk,  reasonable 
and burden may 
be closely 
balanced 

From Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo­Harris D, Hylek EH, Phillips B, 
Raskob G, Zelman Lewis S, Schunemann H. Grading strength of recommendations and 
quality of evidence in clinical guidelines: Report from an American College of Chest 
Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174–181 (with permission) 

BAB III

TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

A. Otology (Perioperative)8

14
Study Otologic Procedure Perioperativ Desi Level Grade of
Surgery e Antibiotic gn, n Of Recommend
Recommend Evide ation
ation nce

Verschuur(200 Clean Tympanost No routine Ia A

4)74 omy tubes antibiotic

Tympanopl
asty
(including
stapedecto
my)

Mastoidect
omy

Carlin et al Clean- Cholesteat Ampicillin RCT, 2b C

Contamin oma or n=
(1987)75 ated or drainage is 71
Jackson Contamin encounter Cephalospor RCT,
ated ed in and
(1988)76 n=
oxacillin 3481

Govaerts et
Cefuroxime
al(1998)77

RCT,
Gentamycin n=
Winerman
750
(1981)78
RCT,
n=
72

Hirsch(2007)83 Cochlear FDA RCT, 4 C

Implants recommend n =
Cunningham(2 s single 733
004)84 intraoperativ
e dose

15
 despite no
comparative
efficacy
studies

Study Otologic Procedure Perioperative Des Level Grade of

Surgery Antibiotic ign, Of Recommend
Recommend n Eviden ation
ation ce

Darrouzet(2004)108 Clean Lateral or No routine RCT Ia A

anterolater antibiotic ,n
al =
procedures 467
7

16
 Kraus Clean- Transsphen Ceftazidime RCT 2a B
Contami oidal ,n
(2005)99 nat pituitary Metronidazol =
e
surgery 211
Vancomycin

Milanese et al
Cefazolin or RCT
(2017)94
ampicilin ,n
=
203
2

B. Oto-neurosurgery8

C. Rhinology

1. Rhinosinusitis Akut
Tabel 3.1 Studi tentang antibiotik "jangka pendek", dibandingkan dengan plasebo, digunakan dalam pengobatan Acute

Rhinosinusitis (ARS). Hanya penelitian dengan desain prospektif, acak, double-blind, dan terkontrol plasebo (Ib) yang dipilih.9

Numbe Effects  Level 

Side 
Author,  Dose /  r of  of 
Drug  effect
year, ref.  Duration patient eviden
Outcomes  %  s % 
s  ce 

Moxifloxacin  73  78.1  38.2 

Hadley  Clinical 
(350)  5 days  Ib 
2010  success rates 
Placebo  45  66.7  40.7 

Amoxicillin/ 
90mg/kg 
potassium  28  50 
Wald  + 6.4mg/ 
(351)  clavu­ lanate  Cure  Ib 
2009  kg for 14 
days 
Placebo  28  14 

Kristo  Cefuroxime  125mg  Complete Differ­  Ib 

axetil  BD/10  cure, absence ence of

17
 of prolonged 
(352) 
2005  days  symptoms/co 6% 
m­ plications 

Amoxicillin/c 875/125 Time to cure, 

la­ vulanic  mg BD /6 number of 
Adjuste
acid  days  days of 
d 
Bucher  activity 
(353)  252  hazard  Ib 
2003  restric­ tion, 
ratio = 
frequency of 
Placebo  6 days  0.99 
adverse 
effects 

Antibiotics  750 mg, 
(amoxicillin,  100mg, 
doxycycline  1500 mg  80 
Clinical cure 
Varonen  or penicillin  BD/7 
(354)  146  rates at test­ Ib 
2003  V)  days 
of­cure visit 

BD/7 
Placebo  66 
days 

Penicillin V  Pain score,  71 

Hansen 
(355)  133  illness score,  Ib 
2000 
Placebo  CRP/ESR  37 

Doxycycline  Resolution of Adjuste 17% 

facial pain  d 
Stalman  and  hazard 
(349)  Ib 
1997  resumption of ratio of
Placebo 
daily  1.17, 
activities  1.31 

Penicillin V  Subjective 
and  83  status,  86 
Lindbaek 
(356)  amoxicillin  difference in  Ib 
1996 
clini­ cal 
Placebo  44  severity score 57 

Amoxicillin  30  67  Ib 

Wald  Clinical 

18
 Amoxicillin­ 
clavulanate  28  assess­ ment  64 
(357) 
1986  potassium  at 3 and 10 
days 
Placebo  35  43 

BD: twice daily; CRP: C­Reactive Protein; ESR: Erythrocyte Sedimentation Rate 

Tabel 3.2 Studi tentang antibiotik "jangka pendek", dibandingkan dengan

antibiotik lain, digunakan dalam pengobatan ARS. Hanya penelitian dengan
desain prospektif, acak, double-blind (Ib) yang dipilih.9

Numb Effects  Level 

Side­
Author,  Dose/Durat er of  of 
Drug  Effects 
year, ref. ion  Patien Eviden
Outcomes  %  % 
ts  ce 

Cefuroxime  250mg  equ

132  29 
axetil  BD/10 days  Clinical  al 
Henry, et 
cure rates at
al. 1999  lb 
500/125mg  test­of­cure
(373)  Amoxicillin/cl
TDS/10  131  visit  17 
avu­ lanate 
days 

500mg 
BD/10 days, Clinical 
Ciprofloxacin  236  84  Ib 
Clifford,  placebo 4  success ob­ 
et al.  days  served 6­10
1999 (374)  days after 
500mg BD,  therapy 
Clarithromycin 221  91 
14 days 

400mg dose
on day 1,  Clinical 
Sparfloxacin  252  83.1 59.7  lb 
Henry, et  200mg  success ob­ 
al. 1999  OD/9 days  served 6­10
(375)  days after 
500mg  therapy 
Clarithromycin 252  83.4 48.4 
BD/14 days 

19
 500mg 
Levofloxacin  OD/10­14  117  93.9 22.5  Ib 
Clinical 
Lasko, et  days 
cure rates at
al. 1998 
test­of­cure
(372)  500mg 
visit 
Clarithromycin BD/10­14  221  93.5 39.3 
days 

500mg 
Azithromycin  221  Clinical  79  33  lb 
OD/3 days 
Hayle, et  success at 
al. 1996  the end of 
1.3g 
(376)  Phenoxymethy therapy 
TDS/10  217  76  40.1 
l­ penicillin  (D25) 
days 

200mg  Clinical 
OD/5 days  symptoms 
Sparfloxacin  193  82.6 2.6 
Gehanno, after 400mg + 
et al.  on day 1  bacteriologi lb 
1996  (377)  cal or 
Cefuroxime  250mg  radiological
189  83.2 3.8 
axetil  BD/8 days  data 

Von  Cefpodoxime 
117  96  20 
Sydow, et prox­ etil 
lb 
al. 1995 
(378)  Amoxicillin  113  91  16 

Cefcanel  300mg 
229  83.3 15.7  lb 
daloxate  BD/10 days  Clinical 
Kohler, et
cure or 
al. 1995 
250mg  improveme
(379) 
Cefaclor  TDS/10  119  nt  89.3 13.4 
days 

400mg 
Loracarbef  168  98.2 11.7  Ib 
BD/10 days 
Clinical 
Unknown
cure or 
author,  200mg first 
improveme
1993  (380)  dose, 
Doxycycline  164  nt  92.2 10.6 
100mg 
OD/10 days 

20
 400mg 
Ofloxacin  OD/7­14  136  94.9 11.6  lb 
Husfeldt,  days 
Clinical 
et al. 
cure 
1993 (381)  500mg 
Erythromycin  BD/7­14  144  94.4 19.5 
days 

500mg 
Cyclacillin  TDS/10  26  91  lb 
days  Infreque
Scheld, et nt and 
Clinical 
al. 1986  500mg  similar 
cure 
(382)  Amoxicillin  TDS/10  27  91 
days 

Bacampicillin  1200mg BD 22  86.3

OD: once daily; BD: twice daily; TDS; three times daily. 

Tabel 3.3. Studi tentang antibiotik "jangka pendek", membandingkan durasi dan
dosis yang berbeda, digunakan dalam pengobatan Acute Rhinosinusitis (ARS).
Hanya penelitian dengan desain prospektif, acak, double-blind (Ib) yang dipilih.9
 

Author,  Drug  Dose /  Numbe Effects  Side  Level of

21
 r of  Outcome effects  evidenc
year, ref.  Duration  % 
patients s  %  e 

750mg/5 
Levofloxacin  152  91.4  Similar
Poole, et  days 
Clinical 
al. 2006  lb 
success 
(383)  500mg/10 
Levofloxacin  149  88.6 
days 

Cefotiam  200mg  Similar

85.5 
hexetil  BD/5 days , 3.36 
Gehanno, 
Clinical 
et al. 2004  1018  lb 
200mg  cure rates
(384)  Cefotiam 
BD/10  85.3 
hexetil 
days 

320mg 
Gemifloxacin  218  Clinical  Differ
Ferguson,  OD/5 days Well 
cure rates ­ ence
et al. 2002  toler­  lb 
at test­of­ = 
(385)  320mg  ated 
Gemifloxacin  203  cure visit  0.44%
OD/7 days

800mg 
Telithromycin 123  91.1 
OD/5 days Clinical 
Well 
Roos, et al. cure rates
toler­  lb 
2002 (386)  800mg  at test­of­
ated 
Telithromycin OD/10  133  cure visit  91.0 
days 

Clarithromyci
122  Clinical  85  1 
Murray, et  n ER 
cure rates
al. 2000  lb 
at test­of­
(387)  Clarithromyci
123  cure visit  79  7 
n IR 

Seggev, et  Amoxicillin/  875/125m 134  Clinical  93  Similar lb 

al. 1998  clavulanate  g 12  success at
(388)  potassium  hourly/14  the end of
days  therapy 

22
 500/125m
Amoxicillin/ 
g 8 
clavulanate  88 
hourly/14 
potassium 
days 

200mg 
Loracarbef  BD/10  106  81.1  Similar lb 
Favour­ 
Zeckel, et  days 
able 
al. 1995 
clinical 
(389)  400mg 
responses
Loracarbef  BD/10  103  81.6 
days 

400mg 
Bacampicillin 25  92  lb 
TDS  Clinical 
Sorri, et al.
assess­ 
1981 (390) 
1200mg  ment 
Bacampicillin 22  86.3 
BD 

2. Chronic Rhinosinusitis with or without nasal polyp9

Table 3.4. “Short Term” Antibiotics in CRSsNP.

Effect on 
Study  Drug  Number  Time/Dose Evidence
symptoms 

clinical 
56 acute  improvement: 
rhinosinusitis  acute rhinosi­ 
25 recur­ rent  2x 500mg  nusitis 86% 
Huck 1993  ceflaclor vs. 
rhinosinusitis  3x500mg  recurrent  1b (­)* 
amoxi­ cillin
(1683). 
15 chronic  for 10 days rhinosinusitis 56%
maxillary  chronic maxillary 
sinusitis  sinusitis no 
statistics 

Legent 1994  ciprofloxacin 251  9 days  nasal discharge  1b (­) 

(1682)  vs.  disappeared: 
amoxicillin  cipro­ floxacin 
clavu­ lanate 60% amoxicillin 
clavulanate 56% 

23
 clinical cure: 
ciproloxacin 59% 
amoxicillin 
clavulanate 51 
clinical cure: 
ciproloxacin 59% 
amoxicillin 
clavulanate 51% 
bacterological 
eradi­ cation: 
ciprofloxacin 91%
amoxicillin 
clavulanate 89% 

clinical cured: 
amoxicillin 
clavulanate 5% 
cefuroxime axetil 
88% bacterial 
eradication: 
amoxicillin  875/125mg
Namyslowski  amoxicillin 
clavu­ lanate for 14 days
206  clavulanate 65%  1b (­) 
2002 
(1681)  vs. cefuro­  500mg for 
cefuroxime axetil 
xime axetil  14 days 
68% clinical 
relapse: 
amoxicillin 
clavulanate 0/ 98 
cefuroxime axetil 
7/89 

* 1b (­): a level 1b study showing no difference between treatments 

Tabel 3.5. Plasebo mengendalikan RCT dalam pengobatan jangka panjang dengan antibiotik pada rinosinusitis kronis tanpa polip dan pada

populasi campuran CRS9

Level of 
Study  Drug  N=  Time/dose  Effect symptoms 
evidence 

Wallwork  Roxithromycin 64  12  Significant effect on  1b 

(1708) 
2006  weeks/150  SNOT­20 score, nasal
mg daily  endoscopy, 
saccharine transit 

24
 time, and IL­8 levels. 
CRSsNP population. 
Improved or cured in 
treatment group was 
67% vs 22% in 
placebo group. In a 
subgroup with normal
IgE levels 93% were 
improved or cured in 
the treatment group. 

No significant effect. 
Azithromycin  12  Response rate was 
Videler 2011 
(1709)  pla­ cebo  60  weeks/500  44% in treatment  Ib (­) 
controlled  mg week  group vs 22% in 
placebo group. 

* 1b (­): a level 1b study showing no difference between treatments 

Tabel 3.6. Plasebo mengendalikan RCT dalam pengobatan topikal dengan antibiotik pada rinosinusitis kronis tanpa polip9

Level of 
Study  Drug  N Time/dose  Effect symptoms 
evidence

Dexamethasone  1b (no 
NDT 14/20 improved 
(D) neomycine (N) effect of 
Sykes 1986 5 4x daily for 2  DT 12/20 improved
tramazoline (T) vs  added 
(1673)  0  weeks  Placebo2/20 
DT vs propellant  antibioti
improved 
alone  c) 

Significant  Ib (no 
Desrosiers  Tobramycin  2 80 mg x3 daily/4  improvement in both  effect of 
double blind 
2001 
(1726)  0  weeks  groups in symptoms  antibioti
placebo controlled 
QoL and endoscopy  c) 

Videler  Bacitracin/colimyc 1 bacitracin/colimyc Improvement in both  1b (no 

(1727)  in topical spray  4  in (830/640  groups, no significant effect of 
2008 
with systemic  μg/ml) x 2 daily /  difference in  antibioti
levofloxacin  8 weeks  symptom score and  c) 
double­blind,  SF­36 
randomized, 
placebo­
controlled, cross­

25
 over 

Tabel 3.7. Placebo mengendalikan RCT dalam pengobatan jangka pendek dengan
antibiotik di CRSwNP.9

Level of 
Study  Drug  N  Time/dose  Effect symp­ toms 
evidence 

anti staph  no signifi­ cant 
Schalek 
anti­ biotic  effect at 3 and 6 
23  3 weeks  1b (­) 
placebo  months, endoscopy,
2009 (1845) 
control­ led  SNOT­22 

reduction of polyp 
Van  size and postna­ sal 
doxy­ cycline secretion, reduction
3 weeks/ 100 
Zele  placebo  47  Ib 
mg day 
control­ led  of pro­in­ 
2010 (928)  flammatory 
markers 

1b(­): 1b study with negative effect. 

D. Laryngology8

Study Laryngolog Procedure Perioperative Desig Level Grade of

ic Surgery Antibiotic n, n Of Recommenda
Recommenda Eviden tion
tion ce

Khosa(201 Clean- Tonsillecto No Ia A

5)10 Contamina my perioperative
ted antibiotic use

26
E. Head and Neck8

Study Head and Procedure Perioperativ Desi Level Grade of

neck e Antibiotic gn, n Of Recommend
Surgery Recommend Evide ation
ation nce

Abboud(2012 Clean Thyroidecto No routine RCT, Ib A

)120 my antibiotic n=
114

RCT,
Parathyroide n=
ctomy 334
Bergenfelz(20 Optional for
08)119 neck RCT,
dissection n=
Salivary
gland 296
excisions

Elies Clean- If the Oxacillin 1b A

Contamin aerodigestive
(1987)182 ated tract is Mezlocillin
violated

27
 DAFTAR PUSTAKA

1. Emerson, L.P, Anand J, and Virad Abraham. A Model Per Prevision of

ENT Health Care Service at Primary and Secondary Hospital Level in a
Developing Country. Departement of ENT Christian Medical Colage,
India. Vol 2013.

2. Tumbelaka, A.R. Evidance-based Medicine (EBM). Sari Pediatri Vol. 03,

No. 04, 2002.

3. Guyatt G., Rennie D. User’s Guides to the Medical Literature. Essentials

of Evidance-based Clinical Practice. Chicago, IL: AMA Press; 2002.

4. Djulbegovic B, Guyatt G.H, Aschroft R.E. Epistemologic inquiries in

evidence-based medicine. Cancer Cont. 2009;158-168

5. Guyat, G.H, Oxman AD, Vist GE Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P,

Schunemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating quality of
evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650);924-
926.

6. Schunemann, H.J, Fretheim A, Oxman AD. Improving the use of research

evidence in guidline development: 9. Grading evidence and
recommendations. Health Res Policy Syst. 2006;4:21.

28
7. Guyat, G.H, Oxman AD, Vist GE Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P,
Schunemann HJ. GRADE: What is “quality of evidence” and why is it
important to clinicians. BMJ. 2008; 336(7651);993-998.

8. Patel, P.D et al. Evidance-based Use of Perioperative Antibiotics in

Otolaryngology. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Vol 158(5)783-800. 2018.

9. Foken, W.J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps

2012. Rhinology Official Journal of the European and International
Societies. 2012.

29