ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN G1P1A0
POST PARTUM PERSALINAN
DI RUANGAN NIFAS KELAS 1

NAMA : NURLAILA HALID TANGGAL DI KAJI : 12-10-2021

NIM : RUANGAN : NIFAS
A. DATA UMUM KESEHATAN
1. Initial klien : Ny. R Intial Suami : Tn. I
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Status perkawinan : Kawin Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

2. Status Obstetri :
Keadaan
Jenis
Tipe BB Komplikasi Bayi
No Tahun Penolong Kelami
Persalinan Lahir Nifas Waktu
n Bayi
Lahir
Partus 36000 Laki- Menangis
1 2021 bidan Tidak ada
aterm gr laki spontan
3. Masalah kehamilan sekarang :
Tidak ada
4. Riwayat persalinan sekarang :
- Tanggal/Jam Persalinan : 11-10-2021/18.30 wita
- Tempat Persalinan : Di ruang bersalin RSUD Prof. Dr. H. Aloei Saboe
- Penolong Persalinan : Bidan
- Jenis Persalinan : Normal
- Komplikasi Persalinan : Tidak ada
- Keadaan Plasenta : Baik
- Tali Pusat : Baik
- Lama Persalinan : Kala I: 4jam Kala II: kurang lebih 1jam 30menit Kala III: 2jam 47menit Kala
IV: 2jam 30menit
- Jumlah Perdarahan : 152 cc
- Bayi : BB: 3600 kg PB: 49 cm Apgar Score: menit 1: 8 menit v: 9
Cacat Bawaan: Tidak ada
Masa Gestasi: 9 bulan

5. Riwayat KB :
Ibu mengatakan belum pernah mengikuti KB
6. Rencana KB :
Rencana mau ikut kontrasepsi (suntik/pil)

DATA POST NATAL

1. Tanda vital : TD : 130/80mmHg, N :100 X / mnt, SB : 360C, R :21X / mnt
TB : 158cm, BB : 67Kg, Kenaikan BB selama hamil: 6Kg
Lila : 3.12cm

2.. Keadaan Umum : Baik

3. Payudara :
 Bentuk : Normal
 Putting susu : Pusing susu pada kedua payudara tegak, terbentuk
 Aerola Mammae : Berwarna coklat kehitaman
 Colostrum : ASI belum keluar

4. Abdomen :
 Keadaan : lembek/distensi
 Linea nigra : Memanjang dari pusar hingga tulang kemaluan berwarna hitam
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Fundus uteri : 2jari dibawah pusat

5. Lokia
 Jumlah : 4 kali sehari bila basah
 Warna : Agak kemerahan
  Konsistensi : Encer
 Bau : Amis darah

6. Perineum
 Keadaan : Ruptur tingkat 2
 Tanda REEDA : Tidak ada
 Kebersihan : Daerah perineum dan sekitarnya bersih
 Hemorhoid : Tidak ada

7. Eliminasi
 Kesulitan BAK : Tidak ada
 Kesulitan BAB : Klien sudah 2 hari belum BAB

8. Ekstremitas
 Varises : Tidak ada
 Simetris/tidak : Simetris
 Oedem pada tungkai bawah : Terdapat oedem
 Pergerakan : Baik
9. Pola tidur
 Tidur siang : Tidak teratur semenjak kehamilan trimester 3 sampai kelahiran bayinya
 Tidur malam : Tidak teratur
 Keluhan : Klien mengeluh kesulitan tidur pada saat kehamilan trimester 3 sampai bayi lahir

10. Asupan nutrisi

 Frekuensi : 3kali sehari
 Jenis : Nasi, sayur dan ikan
 Porsi : Cukup
 Keluhan/pantangan : Tidak ada pantangan

11. Keadaan mental :

Cukup baik, respon terhadap lingkungan sekitar cukup baik

12. Penyesuaian dengan bayi :

Klien tampak senang dengan kelahiran bayinya, dan meneteki walaupun ASI belum keluar

13. Data lain yang menunjang :

Ca RL 20tpm
Paracetamol tab 3x1
Amoxcilin tab 3x1
 KLASIFIKASI  DATA

DATA OBJEKTIF
DATA SUBYEKTIF

Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas Nampak meringis pada saat
robekan perineum. memindahkan badannya.
TFU                 :  2 jari dibawah pusat.
Ibu mengeluh nyeri pada kedua Posisi               :  Ditengah-tengah
payudara. Kontraksi        :  Baik

Ibu mengatakan bahwa ada luka bekas Tampak kedua payudara tegang dan
robekan perineum. keras.

Ibu mengeluh jam tidurnya kurang Anak menolak untuk disusui karena ASI
hanya 5 jam/24 jam. belum ada , sehingga anak diberi susu
formula.
Ibu mengeluh sering terbangun pada
malam hari, karena anaknya sering Luka perineum derajat II, sudah dijahit
terbangun untuk disusui atau karena Dan di rawat dengan kompres bethadine.
popoknya basah.
Ibu nampak pucat
Ibu nampak lelah

Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
N    :  80 x/menit
P     :  21x/menit
S     :  36 C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
 ANALISA  DATA

N
O DATA ETIOLOGI MASALAH
 Nyeri
1 DS : Post Partum
. - Ibu mengatakan nyeri  
pada daerah bekas
robekan perineum. Robekan
- Ibu mengeluh sakit Perineum
kepala ( Terputusnya
- Ibu mengeluh nyeri pada continuitas jaringan
kedua perineum )
DO :  
- Ada bekas luka robekan
perineum Pelepasan
- Luka perineum derajat II, Mediator kimia
sudah dijahit dan di (Bradikinin , histamin,
rawat dengan kompres prostaglandin )
bethadin.  
- Nampak meringis pada
saat memindahkan Merangsang saraf
badannya. sensoris
- Tampak kedua payudara  
tegang dan keras.
- TFU     :  2 jari dibawah Melalu
pusat proses
- Posisi   :  Ditengah- :Transmisi
tengah Transduksi modulsi
- Kontraksi  :  Baik  
- Tanda-tanda vital  :
TD  :  110/80 mmHg Dipersepsikan sebagai
N     :  80 x/menit Nyeri di CortekCerebri
R     :  20x/menit
SB     :  37,3 ° C
 DS :
2 - Ibu mengeluh jam
. tidurnya kurang yaitu Perubahan pola istirahat
hanya 5 jam/24 jam. Post partum (Tidur).
- Ibu mengeluh sering
terbangun pada malam Peran baru sebagai ibu
hari, karena anaknya Perubahan psikis
sering terbangun untuk
disusui atau karena
popoknya basah.
DO  : Stress
- Klien nampak pucat psikologis
- Klien nampak lelah.
- Ibu tampak lelah

Merangsang
RAS

Perubahan
pola
istirahat (Tidur)
 Intervensi ( Rencana Keperawatan )
Diagonsa
N Keperawatan
O
1. Nyeri akut (D.0077)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri
Kenyamanan
2. Gangguan pola tidur (D.0055)
Kategori : Fisiologis
Subkategori : Aktivitas dan
Istirahat
Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi Tindakan :
3x24 jam maka Nyeri akut O :
dan membaik dengan
Kriteria Hasil :
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik T :
 Pola tidur membaik
E:
K:
Tujuan :
Setelah dilakukan intervensi
selama 3x24 jam maka
Gangguan pola tidur membaik
dengan
kriteria hasil :
Intervensi
 Manajemen Nyeri (I.08238)
 Identifikasi lokasi, karakteristik,frekuensi, kualitas
dan intesitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi fakor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Berikan terapi nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Dukungan tidur (I.05174)
Tindakan :
O:
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi factor pengganggu tidur
 Keluhan kesulitan tidur  Identifikasi obat tidur yang di konsumsi
menurun T:
 Keluhan pola tidur  Modifikasi lingkungan
berubah menurun  Tetapkan jadwal tidur rutin
 Keluhan istirahat tidak  Lakukan prosedur untuk meningkatkan
cukup menurun kenyamanan
 Kemampuan aktivitas E:
meningkat  Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
 Ajarkan factor-faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi Dan Evaluasi
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI
1. Rabu/13 Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi,
Oktober 20201 karakteristik,frekuensi,
kualitas dan intesitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Mengidentifikasi fakor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Memberikan terapi
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
 Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
 Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik
EVALUASI
S:
- Ibu mengatakan nyeri pada daerah bekas
robekan perineum.
- Ibu mengeluh sakit kepala
- Ibu mengeluh nyeri pada kedua
O :
- Ada bekas luka robekan perineum
- Luka perineum derajat II, sudah dijahit
dan di rawat dengan kompres bethadin.
- Nampak meringis pada saat
memindahkan badannya.
- Tampak kedua payudara tegang dan
keras.
- TFU     :  2 jari dibawah pusat
- Posisi   :  Ditengah-tengah
- Kontraksi  :  Baik
- Tanda-tanda vital  :
TD  :  110/80 mmHg
N     :  80 x/menit
R     :  20x/menit
SB     :  37,3 ° C
A : Nyeri akut belum teratasi
P :
 Identifikasi lokasi,
karakteristik,frekuensi, kualitas dan
intesitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi fakor yang memperberat
 dan memperingan nyeri
 Berikan terapi nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
1. Rabu/13 Oktober Gangguan pola tidur  Mengidentifikasi pola
2021 aktivitas dan tidur
 Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
 Mengidentifikasi obat
tidur yang di konsumsi
 Memodifikasi
lingkungan
 Menetapkan jadwal
tidur rutin
 Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
 Menjelaskan
pentingnya tidur yang
cukup selama sakit
 Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
 Mengajarkan factor-
faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
2. Kamis/ 14 Oktober Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi,
2021 karakteristik,frekuensi,
kualitas dan intesitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
S :
 Ibu mengeluh jam tidurnya kurang
yaitu hanya 5 jam/24 jam.
 Ibu mengeluh sering terbangun
pada malam hari, karena anaknya
sering terbangun untuk disusui
atau karena popoknya basah.
O  :
 Klien nampak pucat
 Klien nampak lelah.
 Ibu tampak lelah
A : Gangguan pola tidur belum teratasi
P :
 Identifikasi pola aktivitas dan
tidur
 Identifikasi factor pengganggu
tidur
 Identifikasi obat tidur yang di
konsumsi
 Modifikasi lingkungan
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
 Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Ajarkan factor-faktor yang
berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
S:
 Ibu mengatakan nyeri pada daerah
bekas robekan perineum.
 Ibu mengeluh sakit kepala
 Mengidentifikasi fakor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
 Memberikan terapi
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik
 Ibu mengeluh nyeri pada kedua
O :
 Ada bekas luka robekan perineum
 Luka perineum derajat II, sudah
dijahit dan di rawat dengan
kompres bethadin.
 Nampak meringis pada saat
memindahkan badannya.
 Tampak kedua payudara tegang
dan keras.
 TFU     :  2 jari dibawah pusat
 Posisi   :  Ditengah-tengah
 Kontraksi  :  Baik
 Tanda-tanda vital  :
TD  :  110/80 mmHg
N     :  80 x/menit
R     :  20x/menit
SB     :  37,3 ° C
A : Nyeri akut sedikit teratasi
P :
 Identifikasi lokasi,
karakteristik,frekuensi, kualitas
dan intesitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan terapi nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
2. Kamis/14 Oktober Gangguan pola tidur  Mengidentifikasi pola
2021 aktivitas dan tidur
 Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
 Mengidentifikasi obat
tidur yang di konsumsi
 Memodifikasi
lingkungan
 Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
 Menganjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
Mengajarkan factor-faktor
yang berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur
S :
 Ibu mengeluh jam tidurnya kurang
yaitu hanya 5 jam/24 jam.
 Ibu mengeluh sering terbangun pada
malam hari, karena anaknya sering
terbangun untuk disusui atau karena
popoknya basah.
O  :
 Klien nampak pucat
 Klien nampak lelah.
 Ibu tampak lelah
A : Gangguan pola tidur sedikit teratasi
P :
 Identifikasi pola aktivitas dan tidur
 Identifikasi factor pengganggu
tidur
 Identifikasi obat tidur yang di
konsumsi
 Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
3. Jumat/ 15 Nyeri akut  Mengidentifikasi lokasi,
Oktober 2021 karakteristik,frekuensi,
kualitas dan intesitas nyeri
 Mengidentifikasi skala nyeri
 Memberikan terapi
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri
 Mengajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian
analgetik
S:
 Ibu mengatakan nyeri pada daerah
bekas robekan perineum.
 Ibu mengeluh sakit kepala
 Ibu mengeluh nyeri pada kedua
O :
 Ada bekas luka robekan perineum
 Luka perineum derajat II, sudah
dijahit dan di rawat dengan kompres
bethadin.
 Nampak meringis pada saat
memindahkan badannya.
 Tampak kedua payudara tegang dan
keras.
 TFU     :  2 jari dibawah pusat
 Posisi   :  Ditengah-tengah
 Kontraksi  :  Baik
 Tanda-tanda vital  :
TD  :  110/80 mmHg
N     :  80 x/menit
R     :  20x/menit
SB     :  37,3 ° C

A : Nyeri akut teratasi

P : Pertahankan intervensi

Jumat/ 15 Gangguan pola

3. Oktober 2021 tidur  Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
 Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
 Mengidentifikasi obat
tidur yang di konsumsi
 Menganjurkan
O  :
menepati kebiasaan
waktu tidur
S :
 Ibu mengeluh jam tidurnya kurang
yaitu hanya 5 jam/24 jam.
 Ibu mengeluh sering terbangun pada
malam hari, karena anaknya sering
terbangun untuk disusui atau karena
popoknya basah.
 Klien nampak pucat
 Klien nampak lelah.
 Ibu tampak lelah

A : Gangguan pola tidur teratasi

P : Pertahankan Intervensi