ASUHAN KEBIDANAN NY.

S MASA NIFAS P2A0 DENGAN RUPTUR PERINEUM DERAJAT II

DI PUSKESMAS SIDOAN

A. DATA SUBJECTIVE (UNTUK PERTEMUAN PERTAMA)

1. Biodata
ID ENTITAS KLIEN PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. Syta hanifa Nama : Tn. Ismail
Umur : 28 tahun Status hubungan : Suami
dgn klien
Agama : Islam Umur : 31 tahun
Pendidikan : DIII Agama : Islam
Pekerjaan : mengurus rumah tangga Pendidikan : Perguruan Tinggi
Alamat skrg : desa muara jaya Pekerjaan : PNS
No. Alamat
HP : : Desa Muara jaya

Gol. darah :A No. HP :

2. Alasan kunjungan :
Kunjungan masa Nifas

3. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama :

Ibu mengatakan masih merasa mules dan dibu mengatakan ibu merasa lelah

4. Keluhan lain yang berhubungan dengan kesehatan saat ini :

Tidak ada

5. Riwayat Persalinan :
Tempat Persalinan : Puskesmas
Jenis Persalinan normal Pervaginam
Dengan Alat, sebutkan ……………………
Tanpa alat ѵ
Per abdomen (SC) dengan indikasi ………………………………

Lama Persalinan : 30 menit

(Jika SC tidak perlu disi)
Perineum Utuh : ya
Robekan Tingkat : II
Episiotomi : tidak

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -1-
 Anastesi : ya
Jahitan Dengan :

Perdarahan Kala I : ± 30 cc
Kala II : ± 50 cc
Kala III : ± 100 cc
Kala IV :± 50 CC

6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tahun Usia Tempat Jenis Penolong Kondisi Nifas Anak Keadaan
Partus Kehamilan Partus Partus bayi (ASI) JK/BB Anak
saat Sekarang
lahir
1 2019 ±38 Puskesma Normal Baik (˖) 3200 Sehat
minggu s gram
2 Sekarang

10. Riwayat penyakit/operasi yang lalu

Tidak pernah Operasi

11. Riwayat yang berhubungan dengan masalah Kesehatan reproduksi

Tidak ada

12. Riwayat penyakit keluarga

13. Riwayat dan rencana KB

Riwayat KB Rencana KB PascaPersalinan
Implant

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -2-
 Ibu pernah ber KB Suntik 3 bulan

14. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Fisik :
a.pola nutrisi
makan : 3x sehari
jenis makanan : nasi, sayur, lauk
minum : 8 gelas sehari
b. pola eliminasi
BAB : 1 kali dalam 1 hari
Warnanya : kuning kecoklatan
Konsistensi : lembek
BAK : 5-6 kali sehari
Warna : jernih
c. pola aktifitas
kegiatan sehari-hari : melakukan pekerjaan
rumah
istirahat/tidur
siang : 1-2 jam
malam : 8 jam
seksualitas : 1-2 kali dalam seminggu
d. personal hygine
mandi : 2 kali sehari
kebiasaan membersihkan alamt kelamin : setiap
mandi, BAB dan BAK selalu membersihkan
kelaminnya
kebiasaan dalam mengganti pakaian dalam : ibu
selalu mengganti pakaian dalam pada saat
lembab

Psikososial :
 kelahiran ini diinginkan oleh keluarga
 Pengetahuan ibu tentang nifas cukup
baik
 Penerimaan pada kehamilan ini di
terima oleh keluarga
Lainnya :

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -3-
 1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : Baik
TD : 110/80
N :86x/mnt
TTV

S : 36,7oC
P : 22x/mnt
BB sebelum hamil : 49 kg
BB sekarang : 52 kg
TB
IMT (BB sebelum hamil/TB2) : ( ) <18,5 (underweight)
( ѵ ) 18,5-22,9 (normal)
( ) 23-24,5 (overweight)
( ) 25-29,9 (obesitas I)
( )≥30 (obesitas II)
2. Pemeriksaan fisik yang berhubungan dengan kebidanan/masalah kesehatan

Kepala dan : tidak ada benjolan di kepala dan kepala bersih

wajah Wajah simetris, tidak ada pembengkakan pada wajah

Leher : tidak ada

pembengkakan
pada kelenjar
tiroid dan
kelenjar getah
bening

Payudara : simetris, tidak

ada pembesaran,
areola
hiperpigmentasi,
putting susu
menonjol, tidaka
ada benjolan dan
rasa nyeri

Abdomen Tinggi Fundus : 2 jari di bawah pusat

Uterus
Kontraksi Uterus : baik
Konsistensi Uterus : keras

Ekstremitas : tidak ada odema

Atas
Ekstremitas bawah (Refleks patella) : tidaka odema
dan varises dan
reflex patella
(positif)

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -4-
Anogenetalia Perineum

Robekan Tingkat : II
Episiotomi : tidak
ya Anastesi
Jahitan Dengan : jelujur
Pengeluaran Lochea :Rubra
Warna : merah kecoklatan
Jumlah : 100 cc
Bau : tidak berbau
Konsistensi : cair
3. Pemeriksaan penunjang (Informasi data subjektif atau dilakukan pemeriksaan)
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

C. ASSESSMENT
Ibu P2A0 6 jam post partum normal

D. PLAN
1. Beritahu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu sehat
2. Jelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang normal, karena
Rahim yang keras dan mules berarti Rahim sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya
perdarahan pada masa nifas.
3. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa laktasi bias terpenuhi
seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat gizi yang banyak untuk
membantu melancarkan produksi ASI.
4. Bertiahu ibu cara menyusui yang benar yaitu dengan bayi menempel pada payudara ibu, mulut
bayi tebuka lebar dan menutupi areola mammae. Seluruh badan bayi tersanggah dengan baik
tidak hanya kepala dan leher.
5. Beritahu kepada ibu jadwal pemberi ASI yaitu ASI diberikan setiap 2 jam atau setiap bayi
menangis.
6. Beritahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan topi pada
bayi untuk mencegah hipotermia.
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kekiri serta kekamar mandi untuk
membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu.
8. Beritahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti pengeluaran lochea berbau,
demam, nyeri perut berat, kelelahan atau sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -5-
 kepala hebat, pandangan kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan tanda bahaya segera ke
petugas kesehatan.

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

LEMBAR IMPLEMENTASI

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -6-
 No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
1 Kegiatan yang sudah dilakukan adalah:
1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa
keadaan ibu sehat
Hasil pemeriksaan TD : 120/80 mmHg, N:
80x/mnt, S: 36,6oC, R: 20x/mnt.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan
rasa mules yang ibu alami merupakan hal
yang normal, karena Rahim yang keras
dan mules berarti Rahim sedang
berkontraksi yang dapat mencegah
terjadinya perdarahan pada masa nifas.
3. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang
agar kebutuhan bayi pada masa laktasi
bias terpenuhi seperti makan sayuran,
buah-buahan, ikan dan minum susu dan
zat gizi yang banyak untuk membantu
melancarkan produksi ASI.
4. Membertiahu ibu cara menyusui yang
benar yaitu dengan bayi menempel pada
payudara ibu, mulut bayi tebuka lebar dan
menutupi areola mammae. Seluruh badan
bayi tersanggah dengan baik tidak hanya
kepala dan leher.
5. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberi
ASI yaitu ASI diberikan setiap 2 jam atau
setiap bayi menangis.
6. Mberitahu ibu untuk menjaga kehangatan
bayi dengan selalu memakaikan selimut
dan topi pada bayi untuk mencegah
hipotermia.
7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini
seperti miring kekanan dan kekiri serta
kekamar mandi untuk membersihkan
tubuh dan daerah kelamin ibu.
8. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda
bahaya pada masa nifas seperti
pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri
perut berat, kelelahan atau sesak,
bengkak pada tangan, wajah dan tungkai,
sakit kepala hebat, pandangan kabur,
nyeri pada payudara. Apabila ditemukan
tanda bahaya segera ke petugas
kesehatan.

Catatan: *PJ berarti penanggung jawab yang bisa dari keluarga atau siapapun walinya

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -7-
No Waktu Tindakan TTD & Nama TTD & Nama
(Tanggal/Jam) Petugas Pasien/PJ*
2. Evaluasi proses 1. Ibu sudah mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Ibu sudah mengerti tentang penyebab
rasa mules yang dialami ibu.
3. Ibu mengerti dan mengetahui tentang
gizi yang di perlukannya.
4. Ibu sudah mengetahui cara menyusui
yang benar
5. Ibu sudah mengerti dan bersedia
menyusui bayinya.
6. Ibu telah mengerti untuk menjaga
kehangatan bayi.
7. Ibu sudah mengerti dan akan tetap
menjaga kebersihan diri terutama
daerah genetalia.
8. Ibu sudah mengerti tanda-tanda
bahaya nifas dan bersedia kepetugas
kesehatan.

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -8-
 CATATAN PERKEMBANGAN
LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

UNTUK PERTEMUAN KE- II , TANGGAL:25 Desember 2021, PUKUL: 08.30 wita

S Ibu mengatakan merasa keadaannya semakin membaik, ASI lancer keluar,

DATA

bayi kuat menyusu, ibu selalu menyusui bayinya, tidak ada penyulit dan
hanya memberikan ASI dan ibu mengatakan darah dari kemaluannya masih
keluar dengan warna merah kecoklatan.

O
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis dan emosional stabil
b. Tanda Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg, N : 82x/mnt, S; 36,7 oC, R: 22x/mnt
2. Kontraksi uterus baik
3. TFU : pertengahan pusat-simpisi
4. Pengeluaran pervaginam berwarna merah kecoklatan (lochea sanguiloenta) dan
tidak berbau

A
Post partum 7 hari Normal

LEMBAR RENCANA ASUHAN PASIEN (SOAP)

P 1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaannya
sehat, hasil pemeriksaan TD : 110/70 mmHg, N : 88x/mnt, S: 36,8 oC , R:
24x/mnt.
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Memberitahu ibu bahwa involusi uteri ibu berjalan dengan baik dan

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu -9-
 normal
TFU pertengahan simpisis dengan pusat, uterus berkontraksi dengan
baik, tidak ada perdarahan abnormal dan tidak berbau.
Ibu dalam keadaan normal.
3. Mengingatkan ibu kembali untuk memakan makanan bergizi dan
asupan nutrisi yang cukup untuk metabolisme dan proses
pembentukan ASI yaitu karbohidrat, tinggi protein (tahu, tempe,
kacang-kacangan, daging, ikan), sayur-sayuran, buah-buahan dan
minum air putih minimal 3 liter per hari serta minum pil zat besi.
Ibu minum air putih lebih dari 8 gelas per hari dan telah minum pil zat
besi sesuai aturan yang diberikan petugas.
4. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara
dan posisi yang baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi
secara bergantian dan mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan
bayi ke pangkuan ibu dengan posisi ibu duduk, seluruh daerah hitam
harus masuk kedalam mulut bayi.
Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan
mempraktekkannya didepan petugas dengan benar.
5. Menilai adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu.
Tidak ada tanda-tanda infeksi pada ibu, ibu dalam keadaan baik.

……., ………………………………. 20 ……..

Perencana asuhan

( ………………………………………………. )

Format Asuhan Kebidanan Ibu Hamil

Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palu - 10 -