PT.

MAKMUR KALIMANTAN HADAPAN

Ruko Juanda No. 30 RT. 07 Jl. Juanda Kelurahan Air Hitam Kec. Samarinda Ulu (75124)
Telp. 0541-7240874 Fax. 0541 732431 Email : kam.smr@gmail.com
Samarinda – Kalimantan Timur | Estate : Desa Puan Cepak, Kec. Muara Kaman

CATATAN Nama Pasien

PERKEMBANGAN PASIEN No. RM
TERINTEGRASI Tanggal lahir
(Asuhan Gizi) Ruangan
Hasil Pemeriksaan, Analisis, Rencana,
Tgl/Jam Profesi/Bagian Penatalaksanaan pasien PPA Verifikasi
(Tuliskan dengan format ADIME, disertakan dengan target yang
terukur, Harap diberikan paraf atau ttd)
 PT. MAKMUR KALIMANTAN HADAPAN
Ruko Juanda No. 30 RT. 07 Jl. Juanda Kelurahan Air Hitam Kec. Samarinda Ulu (75124)
Telp. 0541-7240874 Fax. 0541 732431 Email : kam.smr@gmail.com
Samarinda – Kalimantan Timur | Estate : Desa Puan Cepak, Kec. Muara Kaman

PETUNJUK PENULISAN ADIME DI CPPT

Formulir ini merupakan catatan kegiatan asuhan kepada pasien oleh berbagai pemberi asuhan
salah satunya adalah asuhan gizi pasien yang dilakukan oleh ahli gizi. Dalam formulir ini ahli
gizi menulis hasil assessment, diagnose, intervensi, monitoring dan evaluasi terhadap pasien
yang dikenal dengan format ADIME.

Kolom data pasien Diisi berdasarkan nama pasien, no rekam medis, tanggal lahir dan
disudut kanan atas ruangan. Kolom ini diberi tanda sesuai identitas pasien.
Kolom tanggal dan Isi sesuai tanggal dan jam saat asuhan gizi dilakukan.
jam
Kolom tenaga Nama profesi yang ditulis pada kolom ini adalah “Ahli Gizi”
professional
pemberi asuhan
Kolom hasil Pada kolom ini ditulis hasil asuhan gizi yang dilakukan pada pasien
dengan format :
A : a = Antropometri pasien, terdiri dari Berat Badan, Tinggi Badan,
IMT dan status gizi pasien.
b = Data biokimia/hasil lab pasien
c = Data klinis pasien seperti diagnose medis, tekanan darah,
keluhan dengan saluran cerna
d = riwayat makan pasien , hasil perhitungan food recall, kebiasaan
makan, pantangan, dll.
D : Diagnosa gizi pasien dengan format P-E-S (Problem-Etiology-
Sign/Symtom).
I : Intervensi gizi yang direncakan kepada pasien.
M : Rencana pengawasan asuhan gizi terhadap pasien
E : Evaluasi hasil asuhan gizi yang diberikan pada pasien
Kolom intruksi Pada kolom ini diisi intruksi intervensi gizi yang akan diberikan pada
PPA pasien yaitu bentuk dan jenis di
Kolom verifikasi Pada kolom ini diisi tanda tangan dan stampel nama ahli gizi yang
memberikan asuhan gizi