PETUNJUK PENULISAN ADIME DI CPPT

Formulir ini merupakan catatan kegiatan asuhan kepada pasien oleh berbagai pemberi asuhan
salah satunya adalah asuhan gizi pasien yang dilakukan oleh ahli gizi. Dalam formulir ini ahli
gizi menulis hasil assessment , diagnosa, intervensi monitoring dan evaluasi terhadap pasien
yang dikenal dengan format ADIME.

Kolom data pasien Diisi berdasarkan nama pasien, no rekam medis dan tanggal lahir.
di sudut kanan atas Kolom ini di beri stiker sesuai identitas pasien.
Kolom tanggal dan Isi sesuai tanggal dan jam saat asuhan gizi dilakukan.
jam
Kolom tenaga Nama profesi yang di tulis pada kolom ini adalah “Dietisien”
profesional pemberi
asuhan
Kolom hasil Pada kolom ini ditulis hasil asuhan gizi yang dilakukan pada pasien
assessment pasien dengan format :
dan pemberi A : a = antropometri pasien, terdiri dari Berat Bdan, Tinggi Badan,
pelayanan IMT dan status gizi pasien.
b = data biokomia/hasil lab pasien
c = data klinis pasien seperti diagnosa medis, tekanan darah,
keluhan dengan sal cerna.
d = riwayat makan pasien, hasil perhitungan food recall,
kebiasaan makan, pantangan, dll
D : Diagnosa gizi pasien dengan format P-E-S (Problem –Etiolog -
Symptom)
I : Intervensi gizi yang direncanakan kepada pasien.
M : rencana pengawasan asuhan gizi terhadap pasien.
E : evaluasi hasil asuhan gizi yang diberikan pada pasien

Kolom intruksi PPA Pada kolom ini diisi instrusi intervensi gizi yang akan diberikan pada
pasien yaitu bentuk dan jenis diet.

Dibawahnya cantumkan tanda tangan dan stempel nama dietisien

yang memberikan asuhan gizi.