PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

UNIT SATUAN PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 NGUNUT
Jl. Recobarong Kec. Ngunut Kab. Tulungagung Telp. (0355) 395215

KEPUTUSAN
KEPALA SMP NEGERI 1 NGUNUT
NOMOR : 800/ 274 /213/2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENILAI PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)
PERIODE TAHUN 2018
KEPALA SMP NEGERI 1 NGUNUT
MENIMBANG : 1. Bahwa Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 16 Tahun 2009 tentang Jabatan Fungsional Guru dan Angka
Kreditnya dalam pelaksanaannya di sekolah diperlukan sumberdaya Guru yang
profesional.
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu adanya pengembangan struktur
organisasi sekolah yaitu adanya unit khusus yang memiliki misi mengembangkan
jabatan profesi Guru melalui kegiatan Penilaian Kinerja Guru (PKG).
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional.
2. Undang-undang Nomor 14 Tahun 2005 tentang Guru dan Dosen.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru.
5. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional dan Kepala Badan Kepegawaian
Negara Nomor 14 Tahun 2010 dan Nomor 03/V/PB/2010 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 16 Tahun 2007 tentang Standar
Kualifikasi Akademik dan Kompetensi Guru.
7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 13 Tahun 2007 tentang Standar
Kualifikasi dan Kompetensi Kepala Sekolah.
8. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 27 tentang Standar Kualifikasi dan
Kompetensi Konselor.
9. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009 tentang Sistem
Penjaminan Mutu Pendidikan.
MEMPERHATIKAN : 1. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 35 Tahun 2010 tentang Petunjuk
Teknis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Guru dan Angka Kreditnya.
2. Hasil Rapat Dinas Dewan Guru SMP Negeri 1 Ngunut pada hari Rabu tanggal 8 Juli
2014.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama : Membentuk Tim Penilai Kinerja Guru (PKG) di SMP Negeri 1 Ngunut Kabupaten
Tulungagung Periode Tahun 2014 seperti tersebut dalam Lampiran I Surat
Keputusan ini.
Kedua : Masing-masing yang bersangkutan melaporkan pelaksanaan tugasnya secara tertulis
dan berkala kepada Kepala Sekolah sesuai uraian tugas seperti pada Lampiran II
Surat Keputusan ini.
Ketiga : Daftar Penilai dan Nama-nama Guru yang dinilai seperti pada Lampiran III Surat
Keputusan ini.
Keempat : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada
anggaran yang berlaku.
Kelima : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana
mestinya.
Keenam : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya, dan apabila dalam Surat Keputusan ini
terdapat kekeliruan, maka akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ngunut
Pada tanggal : 25 Oktober 2018
Kepala SMP Negeri 1 Ngunut,

Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten SUGIYANTO, S.Pd, M. Pd
Tulungagung Pembina Tingkat I
2. Arsip NIP. 19600216 198303 1 019
 Lampiran I : Keputusan Kepala SMP Negeri 1 Ngunut
Nomor : 800/ 274 /213/2018
Tanggal : 25 Oktober 2018

TIM PENILAI
PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1. Sugiyanto, S. Pd, M.Pd 196002161983031027 Pembina Tk. I (IV/b) Penanggungjawab

2. Budi Setyanto, S. Pd 197002091999031004 Pembina Tk. I (IV/b) Ketua
3. Sahir, S.Pd 196101181984121002 Pembina Tk. I (IV/b) Wakil Ketua
4. Kun Handayani, S.Pd 197501261999032006 Pembina Tk. I (IV/b) Sekretaris
5. Nurul Hidayah, S. Ag 197105301997032006 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru PAI
6. Gatot Bekti Nirwana, S.Pd 196003111981111002 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru PKn
7. Sipur, S.Pd 196312111984031003 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Bhs Indonesia
8. Pri Afandi, S.Pd 196608271991031006 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Bhs Inggris
9. Drs. Mutomo 196209071984031011 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Matematika
10. Drs. Purwanto 196504041990031014 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru IPA
11. Drs. Sucipto 196404141990031017 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru IPS
12. Zamroji, S.Pd 196503251989031010 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Seni Budaya
13. Budi Setyanto, S.Pd 197002091999031004 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Penjas Orkes
14. Suyitno, S.Pd 196510151987021003 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru TIK
15. Dra. Sri Wahyuni 196309101990032008 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Bhs Jawa
16. Astutik, S.Pd 196308151985122003 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru Ketrampilan
17. Purwahyuniati, S.Pd 196001011986032015 Pembina Tk. I (IV/b) Penilai PK Guru BP/BK

Ngunut, 25 Oktober 2018

Kepala SMP Negeri 1 Ngunut,

SUGIYANTO, S.Pd, M. Pd
Pembina Tingkat I
NIP .19570828 198103 1 019

Lampiran II : Keputusan Kepala SMP Negeri 1 Ngunut

Nomor : 800/ 274 /213/2018
Tanggal : 25 Oktober 2018

URAIAN TUGAS
 TIM PENILAI PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

1. Pembina
Memberikan layanan pembinaan, bantuan dalam perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan PK Guru di sekolah binaan.

2. Ketua
Mengkoordinasikan seluruh kegiatan PK Guru mulai dari kegiatan penyusunan program,
mengorganisasikan kegiatan supervisi, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan supervisi akademis di
sekolahnya.

3. Sekretaris
Membantu tugas-tugas Ketua dalam penyusunan program, pengorganisasian, pelaksanaan dan
penilaian kegiatan PK Guru di sekolahnya.

4. Penilai PK Guru
Mempersiapkan pelaksanaan PK Guru, melaksanakan PK Guru dan mengevaluasi pelaksanaan PK Guru
dengan guru yang dinilai PKGnya.

Ngunut, 25 Oktober 2018

Kepala SMP Negeri 1 Ngunut,

SUGIYANTO, S.Pd, S. Pd
Pembina Tingkat I
NIP . 19600216 198303 1 027

Lampiran III : Keputusan Kepala SMP Negeri 1 Ngunut

Nomor : 800/ 274 /213/2018
Tanggal : 25 Oktober 2018

DAFTAR PENILAI DAN

NAMA-NAMA GURU YANG DINILAI
 PENILAI NAMA GURU
NO NIP DAN PANGKAT/GOL TUGAS MENGAJAR
NIP DAN PANGKAT/GOL YANG DINILAI

Nurul Hidayah, S.Ag. Nip. 197105301997032006 PAI

Pembina Tk. I (IV/b)

Gatot Bekti Nirwana, S.Pd NIP. 196003111981111002 PKN

Pembina Tk. I (IV/b)

Sipur, S.Pd NIP. 196312111984031003 Bahasa Indonesia

Penata Muda Tk. I (III/b)

Drs. Mutomo NIP. 196209071984031011 Matematika

Pembina Tk. I (IV/b)

Drs. Purwanto NIP. 196504041990031014 IPA

Pembina Tk. I (IV/b)

Drs. Sucipto NIP. 196404141990031017 IPS

Pembina Tk. I (IV/b)
SUGIYANTO, S.Pd, M. Pd
NIP. 19600216 198303 1 027 Pri Afandi, S. Pd NIP. 196608271991031006 Bahasa Inggris
1.
Pembina Tingkat I (IV/b) Pembina Tk. I (IV/b)

Drs. Zamroji NIP. 196503251989031010 Seni Budaya

Pembina Tk. I (IV/b)

Budi Setyanto, S.Pd NIP. 197002091999031004 Penjaskes

Pembina Tk. I (IV/b)

Dra. Sriwahyuni NIP. 196309101990032008 Bahasa Jawa

Pembina Tk. I (IV/b)

Astutik, S.Pd NIP. 196308151985122003 Ketrampilan

Pembina Tk. I (IV/b)

Purwahyuniati, S.Pd NIP. 196001011986032015 BK

Pembina Tk. I (IV/b)

Suyitno, S.Pd NIP. 19600101 198603 2 015 TIK

Pembina Tk. I (IV/b)

Mujiono, M.Pd.I NIP. 197209192008011007

Penata (III/c)
Nurul Hidayah, S.Ag.
Ahmad Nasirudin, M.Pd.I NIP. 197505072006041014
2. NIP. 197105301997032000 Pend. Agama Islam
Penata I (III/c)
Pembina Tk. I (IV/b)
Yeni Farida, S. PdI

Kusbiyah, S.Pd NIP. 196612181989032007

3. Pembina (IV/b)
Pkn
Gatot Bekti Nirwana, S.Pd
NIP. 196003111981111002 Sumaji, S. Pd NIP. 196703122007011035
Pembina Tk. I (IV/b) Penata (III/c)

Musthofa Bisri, S.Pd NIP. 195910101988031012

Pembina Tk. I (IV/b)
Bahasa Indonesia
4. Sipur, S.Pd Slamet Pitoyo, S. Pd NIP. 196712131999031002
NIP. 196312111984031003 Pembina Tk. I (IV/b)
Pembina Tk. I (IV/b)
Mahsusoh, S.Pd NIP. 196701081989032009
Pembina Tk. I (IV/b)

Haryuni, S.Pd NIP. 196607311994122002

 Pembina Tk. I (IV/b)

Endri Supriadi, S.Pd NIP. 197107242007011014

Penata (III/c)

Kun Handayani, S.Pd NIP. 197501261999032006

Pembina Tk. I (IV/b)

Siti Anis Zulaikhah NIP. 197007061999032005

Pembina Tk. I (IV/b)
Pri Afandi, S.Pd
Dra. Ganik Lestari NIP. 196504042008012004
5. Bahasa Inggris
NIP. 196608271991031006 Penata (III/c)
Pembina Tk. I (IV/b)
Dian Utamiati, S.Pd NIP. 197507292008012016
Penata (III/c)

Agung Dwi H, S.Pd NIP. 196505012008011006

Penata (III/c)

Marganingsih, S.Pd NIP. 196809291999032006

Pembina Tk. I (IV/b)

Dyah Indarti, S.Pd NIP. 197105072006042019

Penata Tingkat I (III/d)
Drs. Mutomo
Wiwik Sulistiya, S.Pd NIP. 197004071995122004
6. NIP. 196209071984031011 Matematika
Pembina Tk. I (IV/b)
Pembina Tk. I (IV/b)
Nina Ambarwati, S.Pd NIP. 197202092006042014
Penata Tingkat I (III/d)
H. Imam Mahmudi, S.Pd,
M.Pd.I NIP. 197109171998031004
Pembina Tk. I (IV/b)

Ambarwati, S.Pd NIP. 196703211989032010

Pembina Tk. I (IV/b)

Istiyowati, S.Pd NIP. 196706181990032006

Pembina Tk. I (IV/b)
Drs. Purwanto
7. NIP. 19650404 199003 1 014 IPA
Rini Utami, S.Pd NIP. 196004061983012003
Pembina Tk. I (IV/b)
Pembina Tk. I (IV/b)

Tutut Saropah, S.Pd NIP. 197412112008012013

Penata (III/c)
Dewi Masithoh, S. Pd -

Sahir , S.Pd NIP. 196101181984121002

Pembina Tk. I (IV/b)

Kriswidiyantini, S.Pd NIP. 196810241995122003

Pembina (IV/a)
8. IPS
Drs. Sucipto Rini Retnaningtyas, S.Pd NIP. 196604262008012004
NIP. 196101181984121017 Penata (III/c)
Pembina Tk. I (IV/b)
Imro’atin Robiyah, S. Pd NIP. 19660426 200801 2 004
Penata (III/c)

9. Zamroji, S.Pd Sunarti, S.Pd NIP. 197004131998022004 Seni Budaya

NIP. 19700413 199802 2 004 Pembina Tk. I (IV/b)
Pembina Tk. I (IV/b)
Tri Astuti, S.Pd NIP. 196812012008012027
Penata (III/c)
 Fitri Handayani, M. Pd
-

Hari Sudarmanto, S.Pd NIP. 196601272007011011

Penata (III/c)
BUDI SETYANTO, S. Pd
Pendidikan
10. NIP. 19700209 199903 1 004
Juli Budianto, S.Pd NIP. 197007192007011013 Jasmani
Pembina Tk. I (IV/b)
Penata Muda Tk. I (III/b)
Farizal, M. Pd

Dra. Sri Wahyuni Nunung W, S.Pd, M.PdI NIP. 198001052006042023

11. NIP. 196309101990032008 Penata (III/c) Bahasa Jawa
Pembina Tk. I (IV/b) Andriana, S.Pd. -

Nurkhamim, S.Pd NIP. 19590507 198301 1 001

Astutik, S.Pd Pembina Tk. I (IV/b)-
12. NIP. 196308151985122003 SRI ASIH WULANDARI Prakarya
Pembina Tk. I (IV/b)

Dra. Patoyah NIP. 196703112007012019

Penata (III/c)

Hari Purwanto, S.Pd NIP. 197401052005011014

Penata Tingkat I (III/d)

Siti Nurwakidah, S.Pd NIP. 197005042007012023

Purwahyuniati, S.Pd
13. Penata (III/c) BP
NIP. 196001011986032015
Pembina Tk. I (IV/b)
Muji Astutik, S.Pd NIP. 197603191999032003
Penata Muda Tk. I (III/b)

Yayuk Hartini, S.Pd NIP. 196512211986022003

Penata (III/c)

Suyitno, S.Pd.
NIP. 196510151987021003 NIP. 197512052008011013
15 Yedik Hermawan, S. E. TIK
Pembina Tk. I (IV/b) Penata (III/c)

Ngunut, 25 Oktober 2018

Kepala SMP Negeri 1 Ngunut,

SUGIYANTO, S. Pd, M. Pd
Pembina Tingkat I
NIP . 19600219 198303 1 027