PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANGGUL
JL.Raya Panggul No.21 Telp.082234705052 Email: randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK 66364

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /406.010.01.001/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. SUHARTONO
NIP : 19590906 198803 1 009
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda / IV.c
Jabatan : Kepala Puskesmas Panggul

Dengan ini menerangkan:

Nama : Ny. Rinawati

Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt 30 Rw 10 Dsn. Nglumpang Ds. Nglebeng Kec. Panggul

Bahwa berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 14 September 2019, bahwa
yang bersangkutan benar-benar berjenis kelamin perempuan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 14 September 2019

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL

Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANGGUL
JL.RayaPanggul No.21 Telp.082234705052 Email: randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK 66364

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /406.010.01.001/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. SUZANA MASRDHATIN
NIP : 19770918 200903 2 005
Pangkat/Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Puskesmas Panggul

Dengan ini menerangkan:

Nama : Laurensi Aryana

Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 21 Agustus 2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt 08 Rw 01,Desa Banjar Kec Panggul Kab Trenggalek

Bahwa berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 28 Maret 2019, bahwa yang
bersangkutan benar-benar berjenis kelamin perempuan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 28 Maret 2019

DOKTER PUSKESMAS PANGGUL

Dr. SUZANA MARDHATIN

NIP. 19770918 200903 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANGGUL
JL.RayaPanggul No.21 Telp.082234705052 Email: randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK 66364

SURAT KETERANGAN
No. 445/ /406.010.01.001/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. MEYRINA PRIHANTINI
NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Dokter Puskesmas Panggul

Dengan ini menerangkan:

Nama : Ny. Rinawati

Tempat Tanggal Lahir : Trenggalek, 17 Juli 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt 30 Rw 10 Dsn. Nglumpang Ds. Nglebeng Kec. Panggul

Bahwa berdasarkan pemeriksaan yang kami lakukan pada tanggal 14 September 2017, bahwa
yang bersangkutan benar-benar berjenis kelamin perempuan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 14 September 2019

DOKTER PUSKESMAS PANGGUL

Dr. MEYRINA PRIHANTINI

NIP. -