Tanggal Asesmen :

Dikirim oleh Perusahaan :

DATA PRIBADI / PERSONAL RECORD

A. IDENTITAS DIRI

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Usia :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :
Alamat Email :
Kode Pos :
Telp Rumah / Hp :

KTP SIM
- Dikeluarkan di - Dikeluarkan di
- No. - No.

B. KELUARGA DAN TANGGUNGAN

1. Status Pernikahan (Mohon lingkari jawaban yang sesuai)

- Single / Lajang
- Menikah : Sejak tanggal :
- Bercerai : Sejak tanggal :

2. Susunan Keluarga dan tanggungan

Nama L/p Usia (Th) Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Lain2
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)

3. Susunan keluarga Anda (Ayah, Ibu, dan saudara Sekandung termasuk diri Anda)
Nama L/P Usia (Th) Pendidikan Pekerjaan
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6
Anak 7
(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya)

C. RIWAYAT PENDIDIKAN & PELATIHAN

1. Latar Belakang Pendidikan

Jenis Pendidikan Nama Sekolah/Kota Jurusan Thn Masuk Thn Lulus Keterangan
SD
SLTP
SLTA/SMK
D3
S1
Pasca Sarjana

1
 2. Kursus/Pelatihan Yang Pernah Diikuti
Jenis Kursus/Pelatihan Tahun Tempat & Nama Penyelenggara Sertifikat (Ada/Tidak)

3. Penguasaan Bahasa Asing & Daerah

Tertulis Lisan
Jenis bahasa S C B S C B Keterangan
S Sedang
C Cukup
B Baik

4. Prestasi Yang Pernah Dicapai Semasa Sekolah dan Kursus

1.
2.
3.
.

D. RIWAYAT PEKERJAAN & KETERANGAN YANG TERKAIT

1. a. Pekerjaan sekarang
Nama Perusahaan
Kota
Dari bln&thn
Status karyawan saat ini
(Kontrak, Tetap, dll)
Jabatan Awal
Jabatan sekarang
Sudah Menduduki Jabatan
Selama
Seksi/Subdept
Dept/Divisi
Uraian Tugas Sehari-hari

b. Pekerjaan sebelumnya
Nama Perusahaan
Kota
Dari bln&thn s/d bln&thn
Jabatan Awal s/d Akhir
Gaji
Alasan Keluar/Berhenti

c. Pekerjaan sebelumnya
Nama Perusahaan
Kota
Dari bln&thn s/d bln&thn
Jabatan Awal s/d Akhir
Gaji
Alasan Keluar/Berhenti

2
E. KONDISI KERJA

1. Apakah penghasilan yang Anda terima saat ini sesuai dengan pekerjaan yang Anda lakukan?
Jelaskan pendapat Anda.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Adakah jaminan-jaminan yang belum diberikan oleh perusahaan yang Anda anggap penting
untuk diberikan? Jelaskan pendapat Anda.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Bagaimanakah kondisi kerja (tempat, suasana tugas) Anda saat ini? Apakah cukup baik atau
perlu perbaikan? Ceritakan kondisi yang Anda maksud serta usulan perbaikan yang Anda
anggap perlu dilakukan.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Apakah penilaian karya yang diberikan perusahaan terhadap hasil kerja Anda selama ini
sesuai? Jelaskan pendapat Anda.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Kemukakan pendapat Anda bila masih ada hal-hal lain yang harus dilakukan perusahaan
untuk perbaikan kondisi kerja demi peningkatan produktivitas kerja.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

F. MINAT DAN HARAPAN

1. Apakah pekerjaan yang Anda lakukan saat ini sudah sesuai dengan pendidikan dan minat
Anda? Jelaskan pendapat Anda.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2________________________________________________________________________________A
pabila ada kesempatan, apakah Anda ingin melakukan/mencoba bidang pekerjaan lain
?
___________________________________________________________________ Uraikan aspirasi

pengembangan karir yang Anda harapkan

Bidang*) Posisi yang diharapkan Alasan Singkat

*) Sesuai dengan yang ada dalam perusahaan

3
 3. Bila ada harapan-harapan lainnya, silahkan Anda kemukakan disini
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

G. LAIN-LAIN

1. Apakah yang menjadi kelebihan (strong point) Anda?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

2. Apakah yang dirasakan perlu diperbaiki pada diri Anda?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

3. Dalam hal apa Anda merasa perlu meningkatkan cara kerja Anda selama ini, supaya lebih
efektif/efisien lagi?
Garis bawahi yang sesuai: ketelitian; kecepatan kerja; perhatian mudah teralih; terlalu cepat
menyerah; suka menunda pekerjaan; kurang berani berinisiatif; kurang berani mengambil
keputusan; perfectionis; sering melewati tenggat waktu; kurang perencanaan; kurang disiplin;
cepat bosan/jenuh, dll (sebutkan)
Jelaskan:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Apakah Anda dapat memusatkan perhatian pada beberapa hal yang berbeda pada satu saat
yang bersamaan? Sebutkan hal-hal tersebut.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. Apakah penting bagi Anda untuk mendapatkan pujian/penghargaan atas hasil kerja yang
baik? Mengapa? Jelaskan.
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6. Dalam keadaan/situasi kerja bagaimana Anda dapat mengatakan suatu

kebohongan?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4
7. Ceritakan sebuah topik peristiwa yang pernah Anda alami di dalam pekerjaan yang dampak
atau hasilnya mencerminkan kesuksesan bagi Anda. (Topiknya bebas, misalnya perjuangan
mencapai target tertentu, keberhasilan suatu proyek penting, problem sulit yang akhirnya dapat
diatasi dan sebagainya).
Uraikan pengalaman itu secara terperinci dan runtut:

a. Peristiwanya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b. Bagaimana situasinya pada waktu itu? Apa penyebabnya?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

c. Siapa saja yang terlibat? Apa peranan mereka dalam peristiwa itu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

d. Apa yang Anda pikirkan pada waktu itu?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

e. Apa yang Anda rasakan pada waktu itu?

_ _
_ _
_ _

f. Jelaskan hal-hal yang Anda lakukan pada waktu itu?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

g. Bagaimana akhir peristiwa itu? Apa yang terjadi?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5
8. Ceritakan sebuah topik peristiwa yang pernah Anda alami di dalam pekerjaan yang dampak atau
hasilnya kurang sesuai dengan harapan atau tujuan yang Anda inginkan. (Topiknya bebas,
misalnya tidak berhasil melaksanakan suatu proyek penting, kesulitan mencapai target tertentu,
kesulitan memecahkan suatu problem dan sebagainya).

a. Peristiwanya:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

b. Bagaimana situasinya pada waktu itu? Apa penyebabnya?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

c.Siapa saja yang terlibat? Apa peranan mereka dalam peristiwa itu?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

d. Apa yang Anda pikirkan pada waktu itu?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

e. Apa yang Anda rasakan pada waktu itu?

_ _
_ _
_ _

f. Jelaskan hal-hal yang Anda lakukan pada waktu itu?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

g. Bagaimana akhir peristiwa itu? Apa yang terjadi?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

6
H. KEGIATAN DI WAKTU LUANG

1. Aktivitas Sosial

Nama Organisasi/Kemasyarakat Posisi/Jabatan Dari-Sampai Tahun

2. Pengalaman Memimpin

3. Kegemaran & Prestasi yang Dicapai

Kegemaran Prestasi yang Dicapai

I. KETERANGAN LAIN

1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Apakah Anda pernah menderita penyakit berat, sampai harus dirawat di rumah sakit atau
menderita sakit yang lama sembuh?

Tidak Pernah

Pernah Tahun berapa :

Berapa lama :
Diagnosa :
Dirawat :
dimana

4. Apakah Anda pernah mengikuti evaluasi psikologik?

Tidak Pernah

Pernah Tahun berapa :

Dimana :
Untuk Keperluan apa :

5. Referensi dan Rekomendasi tentang Anda dapat diperoleh dari:

Nama Alamat & No Hp Jabatan Hubungan dg Anda

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan Pernyataan dibuat oleh:
yang saya buat di atas adalah benar dan saya bersedia (Tanda tangan)
mempertanggungjawabkannya.

Nama:
Tanggal:
Kuesioner ini diberikan pada saat peserta sedang menunggu giliran wawancara di Magna Penta. Tidak
diperkenankan untuk membawa Kuesioner ini keluar dari lingkungan Magna Penta.
Terima kasih atas partisipasi dan kerja sama Bapak/Ibu.

7
 GAMBARAN AKTIVITAS DALAM SITUASI KERJA

1. Berikan satu situasi (dalam 1 atau 2 tahun terakhir) di mana Anda harus bekerja
dengan seseorang yang memiliki karakter sulit!

a. Bagaimana situasinya saat itu (beri penjelasan mengenai apa yang harus Anda
lakukan bersamanya; seperti apa karakter sulit seseorang tsb)?

b. Apa yang Anda rasakan saat itu?

c. Apa yang Anda pikirkan saat itu?

d. Apa yang Anda lakukan saat itu? Mengapa Anda melakukan hal-hal/tindakan tersebut?

e. Bagaimana akhir dari situasi tersebut?

2. Ceritakan satu situasi (dalam 1 atau 2 tahun terakhir) di mana Anda berkomunikasi dengan
orang lain (atau kelompok orang) dan ternyata orang-orang tersebut tidak memahami maksud
perkataan yang Anda sampaikan!

a. Bagaimana situasinya saat itu (beri penjelasan mengenai apa yang harus Anda lakukan dan
beri gambaran umum tentang siapa sajakah orang atau kelompok orang yang berinteraksi
dengan Anda tsb)?

b. Apa yang Anda rasakan saat

 c. Apa yang Anda pikirkan saat itu?

d. Apa yang Anda lakukan saat itu? Mengapa Anda melakukan hal-hal/tindakan tersebut?

e. Bagaimana akhir dari situasi tersebut?

3. Ceritakan suatu situasi (dalam 1 atau 2 tahun terakhir) yang Anda rasakan paling berat secara
emosional ketika menghadapi seseorang!

a. Bagaimana situasinya saat itu (beri penjelasan mengenai apa yang harus Anda lakukan saat itu,
gambaran mengenai siapa yang Anda hadapi, dan apa yang membuat Anda tertekan secara
emosional)?

b. Apa yang Anda rasakan saat itu?

c. Apa yang Anda pikirkan saat itu?

d. Apa yang Anda lakukan saat itu? Mengapa Anda melakukan hal-hal/tindakan tersebut?

e. Bagaimana akhir dari situasi