Tanggal :……….......................

Pas foto
FORMULIR DATA PELAMAR
3x 4

Jabatan yang dilamar :..................................................... Sumber info lowongan dari :………………...

I. DATA PRIBADI
Nama lengkap : L/P *)
Alamat tempat tinggal : RT/RW :
Kec. : Kab./Kota : Kode Pos :

Telpon/ Handphone : Rumah: HP 1. : HP 2.:

Alamat e mail : 1. 2.
Tempat/tgl. lahir : Gol. Darah : O / A / B / AB*)
Badan : Tinggi badan ….. cm ; Berat badan …... Kg
Agama :
Status perkawinan : Menikah / Belum menikah / Janda / Duda *)
Nomor K T P : No. SIM : A/B/C *) :
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
Pendidikan Nama Jurusan Kota Tahun Lulus
Sekolah
SMP
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi

III. KURSUS/LOKAKARYA/PELATIHAN/SERTIFIKAT
Nama Kursus/Pelatihan Penyelenggara Bulan & Tahun Ket.

IV. INFORMASI PENDIDIKAN

1. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara peroleh selama pendidikan (misalnya : juara kelas, lulus,
cum-laude, juara lomba karya ilmiah, dsb.):
a. ........................................................................................................................ tahun : .....................
b. ........................................................................................................................ tahun : .....................
2. Siapa yang membiayai pendidikan Saudara ? .................................................................................................
3. Tulisan/karya ilmiah/buku yang pernah Saudara tulis (skripsi, artikel, buku, dsb.) :
4. Bahasa Daerah/ Asing Berbicara Menulis Membaca Score (Inggris)
yang dikuasai Baik Cukup Baik Cukup Baik Cukup TOEFL
V. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN
1. Keanggotaan dalam organisasi/lembaga
Nama Organisasi Lokasi/Alamat Jabatan Lamanya

2. Kegiatan pada waktu luang (hobby) :

3. Surat kabar dan majalah yang dibaca :
Masalah/topik yang diminati untuk dibaca :

VI. SUSUNAN KELUARGA

1. Saudara tinggal di rumah : a. Sendiri b. Orang Tuac. Sewad. Indekost f...............*)
2. Saudara anak ke: .............. dari ............orang bersaudara
Orang Tua Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan
Ayah
Ibu
Alamat Orang Tua :
Kakak/Adik Nama Usia Pendidikan Pekerjaan/Jabatan
1
2
3
4
5
Suami/Istri
Anak
1
2
3
4
Ayah Mertua
Ibu Mertua
Alamat Mertua :
Dalam keadaan darurat (emergency), keluarga/teman yang dapat dihubungi,
Nama…………………………………… Telp/ E mail …………………….…… Hubungan Keluarga :………………

VII.RIWAYAT PEKERJAAN (Urut Dari Pekerjaan Saat Ini/Terkahir)

Nama Perusahaan Bidang Lokasi Jabatan Tgl. Mulai & Alasan
Usaha Terakhir Akhir Berhenti
 Apa sebabnya Saudara meninggalkan pekerjaan terakhir ?

2. a. Gaji terakhir yang Saudara terima : ......................................................Gross/Net (Pajak)

b. Tunjangan terakhir yang Saudara terima : .......................................................Gross/Net (Pajak)
c. Fasilitas terakhir yang Saudara terima : .......................................................................
d. Jaminan terakhir yang Saudara terima : .......................................................................
3. Prestasi/karya luar biasa yang pernah Saudara lakukan selama bekerja :
...............................................................................................................................................................................
VIII. HAL-HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA
1. Alasan/tujuan Saudara melamar di Crusita ? :
2. Lingkungan pekerjaan yang Saudara sukai :
a. Kantor b. Pabrik c. Lapangand. On – Shore e. Off – Shore f..............*)
3.Harapan Saudara
a. Gaji : ..................................................................................................
b. Tunjangan : .....................................................................................................
c. Fasilitas & Lainnya : ......................................................................................................

IX. LAIN-LAIN
1.Pernahkah Saudara menderita sakit keras ? (Ya / Tidak ) *)
Penyakit : Tahun :
2. Pernahkah Saudara mengalami kecelakaan berat ? (Ya / Tidak ) *)
Kecelakaan : Tahun : Akibat :
3. Apakah Saudara memakai kaca mata ? (Ya / Tidak ) *)
4. Apakah Saudara merokok ? (Ya / Tidak ) *)
5. Jenis kendaraan yang Saudara gunakan :............................Milik : Pribadi / Orangtua
6. Karyawan/ karyawati yang Saudara kenal di Crusita :
Apa hubungannya dengan Saudara ?
7.Jika Saudara diterima di Crusita, kapan Saudara siap untuk bekerja?
8. Silahkan tuliskan Akun Instagram anda?
9. Silahkan tuliskan Akun Tik Tok anda ?

Formulir data pelamar ini saya isi sendiri dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.
Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia ditindak sesuai hukum yang
berlaku.

.............................. , ..............................................

Nama & Tandatangan

(.........................................................)