Halaman 1

PERSONAL DATA FORM

IQ

DISC

*ISILAH FORM INI DENGAN LENGKAP DAN DATA YANG BENAR

*ISILAH DENGAN HURUF BALOK
*SILAHKAN BERI TANDA CENTANG UNTUK SETIAP KOTAK YANG ANDA PILIH
Kelengkapan Dokumen (diisi oleh HR Department)
Test
Interview I

Interview II
Interview III
TTD Kontrak

Tanggal Masuk

• Foto 4x6
• Curriculum Vitae
• Fotocopy KTP
• Fotocopy NPWP
• Fotocopy Kartu Keluarga
• Fotocopy Ijazah
• Fotocopy Transkrip Nilai/SKHUN
• Fotocopy Slip Gaji
• Ijazah Asli
• Transkrip Asli/SKHUN
• Fotocopy Buku Rekening Hal. Pertama
• Surat Keterangan RT/RW (Jika Alamat Tinggal beda dgn KTP)
• Fotocopy STNK (Jika menggunakan kendaraan pribadi)
• Bukti Vaksinasi
POSISI YANG DILAMAR ADMIN ONLINE HADIR JAM

DATA DIRI
Nama Lengkap RISKI WAHYUDI
Nama Panggilan RISKI
Jenis Kelamin □ Laki-Laki □Perempuan
Tinggi/Berat badan Tinggi : 161 Berat : 51
Tempat Tanggal Lahir Tempat: DENAI KUALA Tanggal: 22 Bulan: 02 Tahun: 2003 Usia: 18
Jln: GARUDA No: 24 RT: 13 RW: 03
Alamat Tinggal Sekarang
Kelurahan:GUNUNG SAHARI SELATAN Kecamatan: KEMAYORAN
(Lengkap)
Kota/Kab: JAKARTA PUSAT /DKI JAKARTA Kodepos: 10610
Jln: PADUKO PONJI No: 3 RT: 01 RW: 01
Alamat Daerah Asal (Lengkap) Kelurahan: JUMRAH Kecamatan: RIMBA MELINTANG
Kota/Kab: ROKAN HILIR / RIAU Kodepos: 28953
Status Kepemilikan Kost
No. Telepon/Handphone Rumah : HP1: 089509290480 HP2: 081276951033
Alamat Email
Agama Islam
No. KTP/PASSPORT 1407042202030004
No. SIM A dan SIM C SIM A : SIM C :12220302001825
Kewarganegaraan WARGA NEGARA INDONESIA
Golongan Darah B
Status Pernikahan Belum Menikah

DATA KELUARGA SEBELUM MENIKAH (Tuliskan termasuk Diri Anda Sendiri)

Hubungan Nama L/P Tempat Tanggal Lahir Alamat Pendidikan Pekerjaan
DENAI KUALA JALAN PADUKO PONJI SLTP
Ayah SULIANTO L PETANI
17-01-1979 RT 01 RW 01 RIAU
 Halaman 2

KOTA PARI JALAN PADUKO PONJI SLTP

Ibu SUJINAH P IRT
08-04-1981 RT 01 RW 01 RIAU
DENAI KUALA JALAN PADUKO PONJI SLTA
Anak ke 1 RIO ARIANSYAH L WIRASWASTA
23-06-2001 RT 01 RW 01 RIAU
DENAI KUALA JALAN GARUDA RT 13 SLTA
Anak ke 2 RISKI WAHYUDI L WIRASWASTA
22-03-2003 RW 03 JAKARTA PUSAT
DENAI KUALA JALAN PADUKO PONJI SLTP
Anak ke 3 RIKA AMANDA P PELAJAR
31-05-2008 RT 01 RW 01 RIAU
RIMBA MELINTANG JALAN PADUKO PONJI - BELUM
Anak ke 4 RAISYA AQILA PUTRI P
22-07-2019 RT 01 RW 01 RIAU SEKOLAH
Anak ke 5

HUBUNGAN KELUARGA SETELAH MENIKAH

L/ Alamat
Hubungan Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
P
Suami / Istri
Anak ke 1
Anak ke 2
Anak ke 3
Anak ke 4
Anak ke 5

KELUARGA/KERABAT/TEMAN YANG BISA DIHUBUNGI DALAM KEADAAN TERDESAK/DARURAT PADA DIRI ANDA (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan
SULIANTO L JALAN PADUKO PONJI RT 01 RW 01 RIAU 082390929292 AYAH
SUJINAH P JALAN PADUKO PONJI RT 01 RW 01 RIAU 085365105659 IBU
RIO ARIANSYAH L JALAN PADUKO PONJI RT 01 RW 01 RIAU 082386763972 KAKAK

REFERENSI DAN REKOMENDASI TENTANG ANDA DAPAT DIPEROLEH DARI (Minimal 3 Orang)
Nama Lengkap L/P Alamat No. Telepon/Hp Hubungan

DATA PENDIDIKAN (Tulis Semua)

Jenjang Tahun Tahun
Nama Sekolah Jurusan Keterangan (Lingkari)
Pendidikan Masuk Lulus
SD SDN 002 JUMRAH - 2008 2014 Lulus
SMP SMPN 02 JUMRAH - 2014 2017 Lulus
SMA SMA N 1 RIMBA MELINTANG IPA 2017 2020 Lulus
D3 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
S1 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus
S2 Lulus/ Tidak Lulus/ Belum Lulus

PELATIHAN TRAINING
Nama Training Tahun Penyelenggara Keterangan
KOMPUTER 2016 SWASTA LULUS

ORGANISASI
Nama Organisasi Jabatan Di Dalam Organisasi Periode Menjabat Keterangan
PRAMUKA ANGGOTA 2017-2018 BAGUS
OSIS KETUA 2017-2018 BAGUS

KEMAMPUAN BAHASA ASING

Mendengar Membaca Berbicara Menulis
Jenis Bahasa
Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang Baik Cukup Kurang
INGGRIS YA YA YA

PENGALAMAN KERJA (5 Pengalaman Terakhir)

1 Nama Perusahaan CV TAFAQQUH
Periode Kerja 2020-2021
Alamat Perusahaan JL DUYUNG NO 33 C PEKANBARU RIAU
No Telepon Perusahaan 07634425100
Jabatan Awal STAFF ADMIN
 Halaman 3

Jabatan Terakhir STAFF ADMIN

MEMBUAT LAPORAN BARANG MASUK DAN KELUAR
Uraikan Tugas dan
MEMBUAT STOK OPNAME BARANG
Tanggung Jawab Pekerjaan
MENAMBAH STOK BARANG
yang diberikan
MENGHITUNG LABA RUGI DARI BARANG TERSEBUT
Berapa Banyak Karyawan
47
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung NAWIR
Alasan berhenti HABIS KONTRAK
3.410.000
Gaji Terakhir dan Tunjangan
BPJS KETENAGAKERJAAN
yang diterima (Wajib Diisi)
BPJS KESEHATAN

2 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

3 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

4 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

5 Nama Perusahaan
Periode Kerja
Alamat Perusahaan
No Telepon Perusahaan
Jabatan Awal
Jabatan Terakhir
Uraikan Tugas dan
Tanggung Jawab Pekerjaan
yang diberikan
Berapa Banyak Karyawan
yang anda pimpin
Nama Atasan Langsung
 Halaman 4

Alasan berhenti
Gaji Terakhir dan Tunjangan
yang diterima (Wajib Diisi)

INFORMASI PERSONAL
Apakah keluarga Anda memiliki penyakit keturunan ?
1. □ Ayah □ Ibu □ Kakek □ Nenek □ Lainnya…TIDAK ADA………………………………
Sebutkan jenis penyakitnya………………………………………….......................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita : □ Diabetes □ Hipertensi □ Maag □ Tipes □ Lainnya…TIDAK
2. PERNAH………………………….
Apakah Anda pernah menjalani perawatan yang intensif ? Tidak
Apakah Anda pernah mengalami kecelakaan ? Tidak
3.
Apa akibat yang Anda rasakan sekarang ?.......................................................................................................................................
Apakah Anda merokok ? Tidak
4.
Bila ya, Sehari Anda bisa menghabiskan .......................... bungkus/batang.
5 Apakah Anda memiliki Tato ? □ Tidak
6. Apakah Anda memiliki rencana menikah dalam 2 tahun kedepan ? TIidak
7. Apakah Anda memiliki rencana untuk hamil/memiliki anak dalam 2 tahun kedepan ? Tidak
8. Apakah Anda memiliki rencana kuliah dalam 2 tahun kedepan ? Tidak
9. Apakah Anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu ? Tidak
Sosial media yang digunakan :
□ Facebook, Alamat Riski: ................................................................ □ Line, Alamat : ...................................................................
10. □ Instagram, Alamat :riskiwhyudi2…………………………………… □ Twitter, Alamat :………………………………………………………..........
□ LinkendIn, Alamat https://www.linkedin.com/in/riski-wahyudi-b9a444213 □ Lainnya :………………………… Alamat :
.........................................
Kendaraan pribadi: Motor
11
Kepemilikan : Pribadi
12. Pernahkah Anda berpergian ke luar negeri ? Belum Pernah
13 Pernahkan Anda mengikuti Pemeriksaan Psikologis ? □ Belum Pernah
Apakah Anda sudah memiliki Kartu BPJS: □ Sudah
Jika sudah, Kelas berapa ? 3 (tiga)
14.
Apakah Anda memiliki Asuransi Swasta ? Tidak
Keaktifan Asuransi : □ Masih Aktif □ Tidak Aktif
Apa saja peralatan yang dapat Anda operasikan ?
4. photo shop
1.microsoft office
15. 5. adobe acrobat
2.microsoft excel
6.
3.microsoft power point
Apakah Anda pernah melakukan Perubahan/Perbaikan di Perusahaan – Perusahaan terdahulu ? (Sebutkan Nama Perusahan dan Perubahan
Apa yang Pernah Anda Lakukan) !
tafaqquh
16. perubahan yang saya ubah adalah mengubah sistem laporan manual menjadi sistem online

Sebutkan Surat Kabar/Majalah apa yang sering Anda baca :

1.berita
17.
2.olahraga
3.petualang

Sebutkan Topik/Kolom yang Anda suka : Sebutkan Topik/Kolom yang tidak Anda suka :
1.berita 1.drama
18.
2.olahraga 2.
3.petualang 3.

Sebutkan 3 Kekuatan Anda : Sebutkan 3 Kelemahan Anda :

1.Kemampuan Interpersonal yang Baik 1.Belum Memiliki Pengalaman yang Banyak
19.
2.Kemampuan Komunikasi yang Baik 2.Kurang Menguasai Bahasa Asing.
3.Komitmen Tinggi Terhadap Pekerjaan 3.Tidak Bisa Membagi Pekerjaan Kepada Orang Lain

Hobi : Prestasi :
1.volly 1.juara kelas
20.
2. mendaki 2.
3.music 3.
 Halaman 5

Jika Anda menghadapi suatu masalah dan Anda belum tahu pemecahannya, apa yang akan Anda lakukan ?
21. banyak mencari solusi kepada orang yang lebih dahulu mengalami apayang kita alami

Apa yang dapat Anda lakukan untuk Perusahaan ini ?

22.
saya yakin dapat berkomitmen di perusahaan ini dan mendorong perusahaan mencapai target yang telah di tetapkan agar kedepan bisa menjadi
lebih sukses

INFORMASI RIWAYAT PEKERJAAN

NO PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
Apakah Anda pernah melamar di Perusahaan ini sebelumnya? Kapan &
1. ya belum pernah sama sekali
sebagai apa ?
2. Apakah Anda pernah mengikuti Tes Psikologi ? ya belum pernah tes psikolog
untuk memenuhi proses recruitment yang
3. Apakah Anda bersedia Menjalani Pemeriksaan Psikologis ? ya
saya jalani
4. Apakah Anda bersedia Menjalani masa percobaan/kontrak ? ya bersedia karena sop perushaan
5. Apakah Anda bersedia Bertugas ke luar Kota ? ya bersedia karena sop perusahaan
belum melamar karna saya rasa perusahaan
6. Apakah saat ini Anda melamar di Perusahaan lain? Sebagai posisi apa ? ya ini adalah perusahaan yang saya impikan
untuk mengembangkan karir dan minat saya
Apakah Anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di belum memiliki referensi atau kenalan dari
7. ya
Group/Perusahaan ini ? Sebutkan nama dan hubungan dengan Anda ! perushaan ini
8. Apakah Anda masih bekerja saat ini ? ya saat ini saya sedang tidak bekerja
Apakah Anda bisa memberikan surat referensi Perusahaan Anda
9. ya karena tidak memiliki surat refernsi
sebelumnya? Jika tidak, kenapa ?
saat ini saya sedang tidak menjalani
10. Apakah Anda memiliki pekerjaan part time ? Dimana dan sebagai apa ? ya
pekerjaan partime dimana pun
karena sya ayakin saya dapat
Macam Pekerjaan atau Jabatan apakah yang sesuai dengan gambaran diri
11. ya mengembangkan bakat dan minat saya di
Anda ?
posisi ini pada perusahaan ini
12. Posisi atau Jabatan apakah yang Anda inginkan ? ya admin online
13. Bila diterima, kapan Anda dapat mulai bekerja ? ya secepatnya
14. Besar gaji yang Anda harapkan ? ya 4000.000
15. Dari siapa Anda mengetahui tentang lowongan ini ? ya instagram

Buatlah suatu uraian singkat mengenai diri Saudara. Saudara boleh menentukan dari mana Saudara akan memulai dan apa saja yang Saudara tuliskan,
selain dari data yang sudah Saudara tuliskan di depan. Tujuannya agar Kami betul-betul mengenal siapa Saudara sebenarnya.
Saya seorang pekerja keras dan semangat yang tinggi, saya sangat tertarik dengan tantangan dan hal-hal
baru terutama di bidang yang berhubungan langsung dengan administrasi,dan saya juga mampu mengorganisir
setiap laporan yang akan saya buat dan saya jalan kan sesuai sop perusahaan

Dengan ini Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Bilamana dikemudian hari terdapat ketidakbenaran, maka Saya bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi administratif sesuai dengan
ketetapan/peraturan Perusahaan.
Halaman 6

Jakarta 09 desember 2021

(RISKI WAHYUDI)