‫الرحيم‬

ّ ‫الرحمن‬
ّ ‫بسم هللا‬
‫السالم عليكم ورحمة هللا وبركاته‬
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. Hp :
Adalah Orang Tua / Walisantri dari :
Nama :
N.I.K :
No. KK :
Kelas :
No. Stambuk :
Rayon / Kamar :
Konsulat :
Adalah Santriwati Pondok Modern Darussalam Gontor Putri Kampus 7
Dengan ini menyatakan ( MEMBERIKAN / TIDAK MEMBERIKAN ) izin kepada pihak
pengasuhan pondok dalam program vaksinasi Covid-19. Semoga setiap program pondok selalu
diberikan kelancaran oleh Allah SWT. Aamiin ya Rabbal ‘alamiin.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum. Wr. Wb
, 2021
Orang Tua / Walisantri

( )
NAMA TERANG & TTD

NB : TANDA TANGAN DISERTAI MATERAI 10000