DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS TAMALATE PUSKESMAS TAMALATE

JL DG TATA 1 – BTN TABARIA BLOK G.V NO.8 JL DG TATA 1 – BTN TABARIA BLOK G.V NO.8
TELP. 0411-884585 TELP. 0411-884585

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN

NOMOR : /PKM-T/ / NOMOR : /PKM-T/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Nama :

Umur : Tahun Umur : Tahun

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : Alamat :

Telah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk Calon Pengantin, Telah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) untuk Calon Pengantin,
demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. mestinya.

Makassar,………… ……..2018 Makassar,………… ……..2018

Petugas Imunisasi, Petugas Imunisasi,

__________________ __________________