Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 TAYAN HULU
Akreditasi ”A”
Alamat :Jl. Raya Sosok – Tayan, Desa Menyabo, Kec. Tayan Hulu, Kab. Sanggau, Kode Pos 78562
Email : sman1tayhu@gmail.com
NSS : 30.1.61.03.10.001 NIS : 301021 NPSN : 30107642

DATA KUISIONER EKSTRAKURIKULER


TAHUN PELAJARAN 2021 / 2022

Nama : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin: ( Laki-Laki / Perempuan ) *

Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Sesuai dengan beberapa jenis kegiatan Ekstrakurikuler yang dilaksanakan di SMA Negeri 1 Tayan
Hulu yang terdiri dari :
1. Sepak Bola 6. Seni Suara
2. Bola Volly 7. Tennis Meja
3. Karate 8. Bulutangkis
4. Seni Tari 9. Bola Basket
5. Sepak Takraw 10. Dramband
Berdasarkan bakat dan minat yang saya miliki, maka saya memilih kegiatan Ekstrakurikuler di
bidang : ………………………………………………………

Demikian pilihan yang saya buat dan siap untuk mengikuti dengan sebaik-baiknya.

Mengetahui …………..., ………………………


Orang Tua / Wali Peserta Didik Yang membuat Pilihan

( ………………………………… ) ( ………………………………....... )

Keterangan : * Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai