Tanggal
Nomor Dokumen : Tgl. Dikeluarkan : Revisi : Paraf : Halaman :
Revisi :
08-04/HSE-GDP 03 Mei 2017 00 Page : 1 of 1
Tangga
Nomor Laporan : :
l
I PENJELASAN
01. Kerugian yang disebabkan :
02. Hari/Tanggal dan Jam :
03. Tempat Kejadian :
04. Asal Mula Kejadian :
05. Macam Kerugian :
06. Akibat Kerugian :
07. Bagian yang mengalami kerugian :
08. Banyaknya Kerugian :
Perkiraan jumlah ongkos/biaya
09. :
perbaikan
10. Biaya perbaikan dibayar oleh :
11. Penanggung Jawab Langsung :
II PENYEBAB KERUGIAN
A. KARYAWAN
01. Nama :
02. Tanggal Mulai Kerja :
03. Jabatan Dalam Pekerjaan :
04. Lokasi Project :
05. Alamat Karyawan :
B. UNSUR LAIN
01. Bencana Alam :
02. Kebakaran :
III PENYELESAIAN
01. Cara Penyelesaian :
No./Tgl. Laporan kepada yang
02. :
berwajib
03. Keputusan yang berwajib :
04. Jumlah Biaya Penyelesaian :
05. Biaya Penyelesaian dibayar oleh :
Untuk perkembangan lebih lanjut akan
06. :
dilaporkan kembali