Halaman : 1 dari 6

FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21

PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

FORM SERAH TERIMA KENDARAAN

Pada hari Rabu Tanggal 04 Bulan Januari Tahun 2023. Telah dilakukan serah terima Kendaraan Inventaris
Perusahaan kepada:

ID/NIK N/A

NAMA KARYAWAN Joko Triatmojo

POSISI / DEPT/UNIT Staff

Dengan rincian kendaraan adalah sebagai berikut:

NO. RINCIAN MOBIL YANG PARAF

DATA
DISERAHKAN PENERIMA
1 Warna Kendaraan BIRU PUTIH
2 Nomor Mesin JM82E1285178
3 Nomor Rangka MH1JM8113LK283205
4 Jenis Kendaraan Sepeda Motor H1B02N41L0 A/T
5 STNK Atas Nama MUNITA
6 STNK Jatuh Tempo Tanggal 18 Februari 2026 / 18 Februari 2023
7 Detail Perlengkapan N/A
8 Kondisi Fisik N/A
9 KTP Karyawan Terlampir
10 KM Kendaraan N/A

Dengan ini kendaraan DN 5912 JB diterima dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Pemakai telah menerima kendaraan tersebut diatas dalam keadaan baik.
2. Pemakai bertanggung jawab atas barang milik perusahaan dalam hal perawatan dan
pemeliharaan barang (Tidak Hilang), Pemeliharaan, dan Penggunaan barang tersebut selama
belum di cabut barang milik perusahaan tersebut.
3. Jika terjadi kehilangan / kerusakan barang milik perusahaan, pemakai / penerima barang
bertanggung jawab untuk menyelesaikan kerusakan atau penggantian sesuai peraturan yang
berlaku.

Yang Menyerahkan, Mengetahui, Yang Menerima,

(Staff HRGA) (Manager HRGA) (…………………………….)

LAMPIRAN I
 Halaman : 2 dari 6
FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21
PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

DETAIL PERLENGKAPAN

NO. NAMA PERLENGKAPAN GAMBAR QTY

 Halaman : 3 dari 6
FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21
PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

NO. NAMA PERLENGKAPAN GAMBAR QTY

LAMPIRAN II
 Halaman : 4 dari 6
FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21
PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

KONDISI FISIK

NO. DESKRIPSI GAMBAR KONDISI

 Halaman : 5 dari 6
FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21
PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

NO. DESKRIPSI GAMBAR KONDISI

 Halaman : 6 dari 6
FORM No Dokumen : FM/GA/00-00/R.00/T.07.01.21
PENYERAHAN INVENTARIS Tanggal Terbit : 07 Januari 2021
Tanggal Efektif : 07 Januari 2021
KENDARAAN PERUSAHAAN No Revisi : 00

LAMPIRAN III
KTP KARYAWAN

NO. DESKRIPSI GAMBAR QTY