FHR-APL/G-P044/01-2017

RAHASIA
FORMULIR LAPORAN KELUH KESAH KARYAWAN

No. Laporan (diisi oleh penerima laporan) :

I. Karyawan Pelapor

Nama
Jabatan / Pangkat
Seksi / Departemen / Divisi
Direktorat / Unit Usaha
No. HP / Email

II. Karyawan Terlapor

Nama
Jabatan / Pangkat
Seksi / Departemen / Divisi
Direktorat / Unit Usaha

III. Hal yang Dilaporkan

Kejadian

Tempat Kejadian
Hari, Tanggal dan Jam Kejadian
Jabatan Terlapor

IV. Saksi Saksi

1. Nama
Alamat
2. Nama
Alamat

V. Barang Bukti

Bukti 1
Bukti 2

VI. Tindakan yang Telah Dilakukan untuk Menyelesaikan Masalah

Tindakan Hasil
1.
2.

Dilaporkan oleh Diterima oleh

Nama Nama
Tanggal Tanggal

Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah benar dan

saya bersedia mempertanggungjawabkannya di depan hukum.