PEMERIKSAAN TEST PACK

: /DT/2019
No. Dokumen
: 00
No. Revisi
D
T : 02 MEI 2019
Tanggal Terbit
: 1/1
Halaman
UPTD
FAINI RASYIDA, SKM, M.E
PUSKESMAS
NIP. 19721010 199201 2 002
MANIS MATA

Unit :
Nama petugas :
Tgl. Pelaksanaan :

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan
untuk pemeriksaan tes kehamilan ?
2. Apakah petugas memipipet sampel urine lalu di
teteskan 3 tetes pada testpack untuk yang
bentuknya pack atau dicelupkan sampai tanda
batas lalu diunggu sampai urinenya meresap
untuk yang stik ?
3. Apakah petugas menunggunggu 5 - 10 menit
sampai garis penanda timbul ?
4. Apakah petugas membaca hasil tes kehamilan
secara visual ?
5. Apakah petugas melakukan pencatatan hasil ?
Jumlah
Compliance Rate (CR)

Manis Mata,
Pelaksana/ Auditor

.................……………....
NIP: …………………....................