CEMTC - 1.

Aplikasi Maintenance BNIDirect

No. Aplikasi[1] :

Dengan ini hendak mengajukan permohonan penambahan, penghapusan dan/atau perubahan data terkait penggunaan BNIDirect
kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, yang selanjutnya disebut "Bank"
NASABAH PENGGUNA

Nama : 1030448 BOK PUSKESMAS CIBITUNG (Perusahaan/Instansi/Institusi/dll.)

Group : NPWP :
1
yang diwakili secara sah oleh :
Nama : Hj. Herni Misriani, S.Tr.Keb.SKM.SE.MM
(Sesuai Anggaran Dasar/Akte Pendirian/Izin Usaha)

Jabatan : Kepala Puskesmas Cibitung

dengan ini sepakat atas penambahan, penghapusan dan/atau perubahan data terkait penggunaan BNIDirect pada Bank dan
menyampaikan informasi sebagai berikut :

DAFTAR REKENING
Fitur [2]
Mata DEBIT Remark
No. Nomor Rekening Nama Rekening Jenis Rekening Lain-
Uang INQ CREDIT (T,H,U)
TRF PYR BPAY BIPAY BNI POPS E-TAX PIB/ PEB* Lain* [3]

1 T/H/U
2 T/H/U
3 T/H/U
2
4 T/H/U
5 T/H/U
6 T/H/U
7 T/H/U
8 T/H/U
9 T/H/U

* Fitur Lain-Lain :

3 INFORMASI STATUS PEMBAYARAN PAJAK (khusus pengguna E-Tax)

WAPUBukan WAPU

PERUBAHAN SISTEM ADMINISTRATOR (Diisi jika Kategori Fitur BNIDirect adalah BNIDirect Corporate)
Data User Lama

System Administrator 1 System Administrator 2

4 Nama Hj. Herni Misriani, Nama Rani Nuraeni
S.Tr.Keb.SKM.SE.MM
Jabatan Kepala Puskesmas Jabatan Bendahara
 CEMTC - 1.8

[1]Diisi oleh pihak Bank

[2]INQ=Inquiry | TRF=Transfer | PYR=Payroll | BPAY=Bulk Payment | BIPAY=Bill Payment | BNIPOPS = BNI Pertamina Ordering & Payment Solutions I
E-TAX = Pajak I PIB/PEB = Kepabeanan
[3]Coret yang tidak perlu (T = Tambah, H = Hapus, U = Ubah) 1/3

Paraf : 5
 CEMTC - 1.8
Segment Corporate

Aplikasi Maintenance BNIDirect

Data User Baru

6. KATEGORI FITUR BNIDirect (Diisi oleh pihak Bank)

Paket Layanan Level Fitur [2]

No. Jenis User Remark
InquiryNama
(AccUser Alamat Email
Information+Utilities+Report) User ID
[5] approval INQ TRF PYR BPAY BIPAY BNIPOPS E-TAX PIB/PEB [3]
Silver (Inquiry+Transfer Management+Mass Payment+Information Management)
1
Gold (Silver+Collection Management[4]) T/H/U1/U2
Platinum
2 (Gold+Liquidity Management[4])
6 T/H/U1/U2
3 T/H/U1/U2
7
4 T/H/U1/U2
5 T/H/U1/U2
6 T/H/U1/U2
7 T/H/U1/U2
8 T/H/U1/U2
System Administrator Pada Pemohon

PENDAFTARAN USER (Diisi jika Kategori Fitur BNIDirect adalah BNIDirect Commercial, atau Nasabah Pengguna menginginkan asistensi BNI untuk
mendaftarkan user)

[2]INQ=Inquiry | TRF=Transfer | PYR=Payroll | BPAY=Bulk Payment | BIPAY=Bill Payment | BNIPOPS = BNI Pertamina Ordering & Payment Solutions I
E-TAX = Pajak I PIB/PEB = Kepabeanan
[3]Coret yang tidak perlu (T = Tambah, H = Hapus, U1 = Ubah Dari, U2 = Ubah Ke)
[4]Menggunakan aplikasi terpisah Paraf : 5
[5]M : Maker, A : Approver, R : Releaser, M+A : Maker+Approver, M+R : Maker+Releaser, A+R : Approver+Releaser, M+A+R : Maker+Approver+Releaser 2/3
 CEMTC - 1.8

Aplikasi Maintenance BNIDirect

PERUBAHAN BNI eSECURE (TOKEN)

Tipe BNI e-Secure Serial Remark[6]

No. Nama User User ID
Pengguna Number (T,K,A1,A2)
1 T/K/A1/A2
2 T/K/A1/A2
8
3 T/K/A1/A2
4 T/K/A1/A2
5 T/K/A1/A2
6 T/K/A1/A2
7 T/K/A1/A2

PERNYATAAN, TANDATANGAN NASABAH PENGGUNA & VALIDASI CABANG 9

1. Nasabah Penguna dengan ini menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang tercantum dalam
Aplikasi Maintenance BNIDirect ini adalah benar, lengkap dan sah.
,
2. Nasabah Pengguna dengan ini telah membaca, memahami, setuju dan tunduk serta terikat pada
ketentuan penggunaan BNIDirect yang ditentukan dalam Syarat dan Ketentuan BNIDirect (khusus
mengenai fitur E-Tax) sebagaimana terlampir dan merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari 10 Meterai
Aplikasi Maintenance BNIDirect ini.

Nama jelas, tanda tangan, meterai, dan stempel Nasabah Pengguna

Nama dan tanda tangan sesuai AD/Kuasanya
Validasi Cabang

Cabang : Kode Cabang : No. Telp Cabang :

Pemasaran/Penyelia Pemasaran CS Penyelia CS/Pemp. KLN Pemimpin Cabang [7]

11

Nama : Nama : Nama : Nama :

HP : HP : HP : HP :

eMail : eMail : eMail : eMail :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

VALIDASI DIVISI TRANSACTIONAL BANKING SERVICES

MENGETAHUIVERIFIKASI DITERIMA OLEH
Sales Advisory Group Service Implementation Group Electronic Banking Group
Group Head Sales Advisor Group Head Implementor Group Head Field Support

2
1

Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

[6]Coret yang tidak perlu (T = Permintaan, K = Pengembalian, A 1 = Pengalihan Dari, A2 = Pengalihan Ke)
[7]Dibubuhi Stampel Cabang dan khusus PBN atau PBY wajib menyertakan copy surat kuasa atau 3/3
pendelegasian
 PENAMBAHAN SYARAT DAN KETENTUAN BNIDirect
(TERKAIT FITUR E-TAX dan PIB/PEB)

Syarat dan Ketentuan yang berlaku untuk penggunaan BNIDirect dari PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, kepada Nasabah Pengguna, adalah sebagai berikut :
I. Definisi
1.
Bank adalah PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk.
2.
BNI PIB/PEB adalah layanan pembayaran transaksi kepabeanan secara online yang merupakan bagian dari fitur BNIDirect yang bertujuan untuk membantu
Nasabah Penguna dalam hal melakukan transaksi kepabeanan.
3.
Bukti Pembayaran Negara (BPN) adalah dokumen yang diterbitkan oleh sistem BNI (BNIDirect) atas transaksi penerimaan negara dengan mencantumkan NTPN
dan NTB.
4.
E-Tax adalah fitur layanan pembayaran pajak ke kas Negara secara online melalui BNIDirect, yang bertujuan untuk membantu Nasabah Pengguna dalam hal
melakukan pembayaran pajak.
5.
Surat Setoran Pajak selanjutnya disebut (SSP) adalah surat setoran atas pembayaran atau penyetoran pajak yang terutang ke Kas Negara melalui Bank dengan
Bentuk, ukuran dan isi sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku. Dapat didownload setelah Nasabah Pengguna melakukan pembayaran pajak.
6.
Surat Setoran Pabean, Cukai, dan Pajak yang selanjutnya disingkat dengan (SSPCP) adalah surat yang digunakan untuk melakukan pembayaran dan
sebagai bukti pembayaran atau penyetoran penerimaan negara berupa bea masuk, cukai, PDRI, dan PNBP.
II. Biaya dan Kurs
1.
Sehubungan dengan penggunaan E-Tax, Nasabah Pengguna tidak dikenakan biaya dalam proses pembayaran pajak. Dalam hal Nasabah Pengguna
menginginkan layanan tambahan (pencetakan dan pengiriman SSP) maka Bank berhak mengenakan biaya sesuai dengan kesepakatan.
2.
Biaya denda yang timbul atas keterlambatan pembayaran pajak yang disebabkan karena kelalaian Nasabah Pengguna, sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Nasabah Pengguna.
III. Transaksi
A. Instruksi Nasabah Pengguna
1. Sebelum melakukan transaksi pembayaran pajak, Nasabah Pengguna harus memeriksa kembali file transaksi.
2. Kesalahan transaksi pembayaran pajak yang diakibatkan karena kesalahan Nasabah Pengguna merupakan tanggung jawab Nasabah Pengguna. Koreksi yang
dilakukan atas hal tersebut langsung berkoordinasi dengan Kementerian Keuangan.
B. Denda Keterlambatan
1. Apabila Nasabah Pengguna melakukan transaksi pembayaran pajak pada saat tanggal jatuh tempo pembayaran pajak dan terjadi kegagalan transaksi yang
disebabkan beban sistem yang berlebihan maka denda yang timbul sebagai akibat keterlambatan tersebut menjadi tanggung jawab Nasabah Pengguna.
2. Khusus untuk transaksi pembayaran pajak, guna menghindari denda akibat gagal transaksi maka dianjurkan agar instruksi transaksi pembayaran pajak
dapat dilakukan sekurang-kurangnya pada H-2 sebelum jatuh tempo pembayaran pajak.
C. Pembuktian
Setiap transaksi pembayaran pajak yang dilakukan oleh Nasabah Pengguna melalui BNI Direct dapat dibuktikan dengan tercantumnya NTPN dan NTB pada BPN
sebagai bukti pengesahan atas pembayaran pajak yang telah dilakukan.
IV. Lain-lain
1.
Hal lain yang tidak diatur secara khusus dalam Syarat dan Ketentuan ini, tetap mengacu pada Syarat dan Ketentuan BNIDirect (yang merupakan lampiran dari
Aplikasi Penggunaan BNIDirect) dengan No Aplikasi : ....................................... yang telah ditandatangani oleh Nasabah Pengguna pada tanggal ...........................
2.
Penambahan Syarat dan Ketentuan BNIDirect ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Syarat dan Ketentuan BNIDirect (yang merupakan lampiran
dari Aplikasi Penggunaan BNIDirect) dengan No Aplikasi : ....................................... yang telah ditandatangani oleh Nasabah Pengguna pada tanggal ..............................

Dengan diparafnya Syarat dan Ketentuan BNIDirect ini, maka Pemohon telah memahami dan setuju serta terikat kepada Syarat dan Ketentuan BNIDirect ini.

Paraf
5
1/1
PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI MAINTENANCE BNIDirect
1. NASABAH PENGGUNA
Diisi dengan Nama Nasabah Pengguna (Perusahaan/Institusi/Instansi).
Nama : Diisi dengan Nama Perusahaan/Instansi/Institusi yang akan menggunakan BNIDirect
Perwakilan Nasabah Pengguna harus orang yang memiliki kewenangan dalam pengambilan keputusan dan terdaftar dalam
Anggaran Dasar (AD) atau Kuasanya. Apabila ditandatangani oleh yang diberi kuasa, maka harus ada Surat Kuasa Hak
Tandatangan yang diserahkan bersamaan dengan penyerahan Aplikasi Penggunaan BNIDirect.
Nama : Diisi dengan Nama perwakilan Perusahaan/Instansi/Institusi yang sesuai dengan Anggaran Dasar/
Kuasanya
Jabatan : Diisi dengan Jabatan dari perwakilan Perusahaan/Instansi/Institusi yang namanya dicantumkan
didalam field "Nama".
2. DAFTAR REKENING
Diisi apabila terdapat perubahan, penambahan ataupun penghapusan data terkait Rekening pada BNIDirect
Nomor Rekening : Nomor Rekening yang akan didaftarkan, diubah atau dihapus pada BNIDirect
Nama Rekening : Nama rekening yang akan didaftarkan, diubah atau dihapus tersebut
Tipe Rekening
: Jenis Rekening (Giro, Deposito, Pinjaman atau Taplus Bisnis)
Mata Uang
: Mata Uang dari rekening yang didaftarkan
Fitur
: Pilih fitur-fitur apa saja yang dapat dilakukan akses terhadap rekening yang akan didaftarkan di
BNIDirect tersebut (Dapat lebih dari satu fitur).
Remark : Coret pada pilihan jawaban yang dianggap tidak perlu.
T : Tambah (apabila terdapat penambahan rekening)
H : Hapus (apabila ingin menghapus rekening yang sudah didaftarkan)
U : Ubah (apabila ingin mengubah rekening)

3. INFORMASI STATUS PEMBAYARAN PAJAK diisi WAPU apabila status perusahaaan dalam pembayaran pajak adalah
sebagai Wajib Pungut dan sebaliknya
4. SISTEM ADMINISTRATOR
Hanya diisi apabila System Administrator dipegang oleh Nasabah pengguna.

Nama
: Nama yang akan dijadikan sebagai System Administrator
Jabatan
: Jabatan System Administrator dalam Perusahaan/Instansi/Institusi
Nomor Telepon
: Nomor telepon orang yang dijadikan sebagai System Administrator (dapat berupa nomor Handphone)
Alamat Email
: Alamat email
Tanda Tangan
: Tanda Tangan
5. Paraf dari orang yang mewakili pemohon dan juga sekaligus akan menandatangani aplikasi ini.
6. KATEGORI FITUR BNIDirect
Pilih salah satu dari pilihan paket yang tersedia sesuai dengan kebutuhan Nasabah Pengguna.
7. PENDAFTARAN USER
Diisi apabila terdapat perubahan, penambahan ataupun penghapusan data terkait Pengguna/User pada BNIDirect
Nama Pengguna/User :
Nama user yang akan menggunakan BNIDirect
Alamat Email : Alamat Email dari user (wajib diisi)
ID User
: ID yang akan digunakan untuk Log In ke menu BNIDirect
Jenis User : Tipe user yang akan didaftarkan pada BNIDirect
-
M (Maker) : User dapat menginput transaksi
-
A (Approver) : User dapat menyetujui transaksi
-
R (Releaser) : User dapat mengeksekusi transaksi
-
M+A (Maker+Approver) : User dapat menginput transaksi dan menyetujui transaksi
-
M+R (Maker+Releaser) : User dapat menginput dan mengeksekusi transaksi
-
A+R (Approver+Releaser) : User dapat menyetujui dan mengeksekusi transaksi
-
M+A+R (Maker+Approver+Releaser) : User dapat menginput, menyetujui dan sekaligus mengeksekusi
PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI MAINTENANCE BNIDirect
transaksi
PETUNJUK PENGISIAN APLIKASI MAINTENANCE BNIDirect
Fitur : Pilih fitur-fitur apa saja yang dapat dilakukan akses terhadap rekening yang akan didaftarkan di
BNIDirect tersebut (Dapat lebih dari satu fitur).
Remark : Coret pada pilihan jawaban yang dianggap tidak perlu.
T : Tambah (apabila terdapat penambahan Pengguna/User)
H : Hapus (apabila ingin menghapus Pengguna/User yang sudah didaftarkan)
U : Ubah (apabila ingin mengubah Pengguna/User)
8. BNI eSECURE
(TOKEN)
Diisi apabila terdapat perubahan, penambahan ataupun penghapusan data terkait Pengguna/User pada BNIDirect
Nama Pengguna/User
: Nama pengguna/user
ID User
: ID Pengguna/User
Tipe Pengguna
: Tipe Pengguna/User
-
M (Maker) : User dapat menginput transaksi
-
A (Approver) : User dapat menyetujui transaksi
-
R (Releaser) : User dapat mengeksekusi transaksi
-
M+A (Maker+Approver) : User dapat menginput transaksi dan menyetujui transaksi
-
M+R (Maker+Releaser) : User dapat menginput dan mengeksekusi transaksi
-
A+R (Approver+Releaser) : User dapat menyetujui dan mengeksekusi transaksi
-
M+A+R (Maker+Approver+Releaser) : User dapat menginput, menyetujui dan sekaligus mengeksekusi
transaksi
Token Serial : Diisi dengan nomer serial token (apabila pilihan 'Remark' adalah Pengembalian (K) dan/atau
Number Pengalihan (A), tetapi apabila pilihan 'Remark' adalah Penambahan (T) maka nomor serial token
tersebut tidak perlu diisi.
Remark : Coret pada pilihan jawaban yang dianggap tidak perlu.
T : Penambahan (apabila terdapat penambahan Token)
K : Pengembalian (apabila terdapat pengembalian Token yang sudah didaftarkan)
A1 : Pengalihan Dari (apabila ingin mengalihkan Token yang sudah didaftarkan, diisi nama pemilik
Token sebelumnya)
A2 : Pengalihan Ke (apabila akan menerima pengalihan Token dari pemilik sebelumnya, diisi nama
pemilik Token baru)
9. Diisi kota pemohon dan tanggal permohonan.
10. Diisi nama jelas orang yang mewakili pemohon dan ditandatangani di atas meterai sesuai dengan kewenangan tandatangan
yang diatur dalam Akte Pendirian/Anggaran Dasar, serta Stempel Pemohon yang berlaku (bila ada).
11. Validasi Cabang adalah bagian aplikasi yang diisi validasi cabang sebagai pernyataan bahwa nasabah memiliki rekening di
cabang yang bersangkutan atau cabang BNI lainnya dan juga memastikan bahwa orang yang menadatangani Aplikasi ini
adalah orang yang berwenang sesuai Anggaran Dasar/Akta/Kuasanya. Bersifat Mandatory : Wajib diisi dan ditandatangani
oleh pejabat bank), berisikan :
Kolom identifikasi Cabang Nama cabang, kode cabang, nomor telepon cabang
Tandatangan Pemasaran, CS selaku validator, Penyelia CS/Pemimpin KLN, BPY/PBN/Pemimpin
: Kolom validasi pejabat bank Cabang selaku pemutus atas pemberian Fasilitas BNIDirect, serta dibubuhi stampel cabang.
:
12. Validasi Divisi Transactional Banking Services selaku pemilik produk BNIDirect.