No. Dokumen :
C A A
Y
R R A
A
H
D P
M
M
U
A
K
R
A
J
I T
TanggalTerbit :
Halaman : 1/3
..................................
Bahan :
1. Buku catin
2. Materi kelas calon pengantin
3. Lembar Pre & Post Test
Halaman : 2/3
7. Bagan Alir
Mulai
Penyamapaian Materi
Halaman : 3/3
2.KIA
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
DISAHKAN OLEH : KEPALA UPT
UPT. PUSKESMAS PUSKESMAS ANDONGSARI dr. Yayuk Mardiani
NIP. 196903102002122004
ANDONGSARI
…………………………………….
Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No LangkahKegiatan Ya Tidak
1 Apakah sudah menentukan dan mengundang calon pengantin?
JUMLAH
Pelaksana / auditor