PENGURUS RANTING PURWODADI

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) KABUPATEN PURWOREJO

Sekretariat: d.a. Puskesmas Bagelen
Jl. Congot KM 10 Bragolan Purwodadi 54173 Telp (0275)756076
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE 31 DESEMBER 2017 sd 30 DESEMBER 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rubiyati, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Ranting Purwodadi

Menyatakan bahwa:
Nama : Sri Lestari, AMd.Keb
No. Str : 14 02 5 2 2 17-1469549
Unit Kerja : Puskesmas Dadirejo

Telah melakukan kegiatan profesi sebagai berikut:

NO Kegiatan Pengembangan Jumla Tempat Institusi Nila Bukti Fisik Keterangan
Keprofesian h i
SKP
1 Memberikan pelayanan
pada ibu hamil
2 Memberikan pelayanan
pada ibu bersalin dan
BBL
3 Memberikan pelayanan
pada ibu nifas
4 Memberikan pelayanan
imunisasi pada bayi,
balita dan anak pra
sekolah
5 Memberikan pelayanan 60 Puskesmas 5 Dokumentasi Terlampir
KB (kunjungan baru dan Dadirejo SOAP
ulangan)
6 Memberikan pelayanan
kesehatanreproduksi
(pemberian IVA dan
imunisasi caten)
Jumlah 60 5
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 14 September 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Purwodadi
Ketua

Rubiyati, S.ST
 PENGURUS RANTING PURWODADI
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) KABUPATEN PURWOREJO
Sekretariat: d.a. Puskesmas Bagelen
Jl. Congot KM 10 Bragolan Purwodadi 54173 Telp (0275)756076
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE 31 DESEMBER 2017 sd 30 DESEMBER 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rubiyati, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Purwodadi

Menyatakan bahwa:
Nama : Sri Lestari, AMd.Keb
No. Str : 14 02 5 2 2 17-1469549
Unit Kerja : Puskesmas Dadirejo

Telah melakukan kegiatan pengabdian masyarakat sebagai berikut :

NO Kegiatan Pengabdian Bentuk Tempat Instansi Tanggal Nilai Keterangan
pada Masyarakat SKP Bukti Fisik
1 - - - - - -

Jumlah - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,14 September 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Purwodadi
Ketua

Rubiyati, S.ST
 PENGURUS RANTING PURWODADI
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) KABUPATEN PURWOREJO
Sekretariat: d.a. Puskesmas Bagelen
Jl. Congot KM 10 Bragolan Purwodadi 54173 Telp (0275)756076
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE 31 DESEMBER 2017 sd 30 DESEMBER 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rubiyati, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Ranting Purwodadi

Menyatakan bahwa:
Nama : Sri Lestari, AMd.Keb
No. Str : 14 02 5 2 2 17-1469549
Unit Kerja : Puskesmas Dadirejo

Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut :

NO Kegiatan Publikasi Skala Peran Nilai Keterangan Bukti
Ilmiah SKP Fisik
1 - - - - -

Jumlah - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,14 September 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Purwodadi
Ketua

Rubiyati, S.ST
 PENGURUS RANTING PURWODADI
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) KABUPATEN PURWOREJO
Sekretariat: d.a. Puskesmas Bagelen
Jl. Congot KM 10 Bragolan Purwodadi 54173 Telp (0275)756076
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE 31 DESEMBER 2017 sd 30 DESEMBER 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rubiyati, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Ranting Purwodadi
Menyatakan bahwa:
Nama : Sri Lestari, AMd.Keb
No. Str : 14 02 5 2 2 17-1469549
Unit Kerja : Puskesmas Dadirejo

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai berikut :

N Kegiatan Jumlah Tempat Tanggal Nilai Keteran
O Pengemban Instansi SKP gan
gan Bukti
Keprofesia Fisik
n
1 - - - - - -

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,14 September 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Purwodadi
Ketua

Rubiyati, S.ST
 PENGURUS RANTING PURWODADI
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI) KABUPATEN PURWOREJO
Sekretariat: d.a. Puskesmas Bagelen
Jl. Congot KM 10 Bragolan Purwodadi 54173 Telp (0275)756076
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE 31 DESEMBER 2017 sd 30 DESEMBER 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rubiyati, S.ST
Jabatan : Ketua IBI Ranting Purwodadi
Menyatakan bahwa:
Nama : Sri Lestari, AMd.Keb
No. Str : 14 02 5 2 2 17-1469549
Unit Kerja : Puskesmas Dadirejo
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

N NAMA KEGIATAN SKALA TEMPAT/ PERAN NILAI KETERANGA

O TANGGAL SKP N/BUKTI
FISIK
1 Mengikuti kegiatan symposium/seminar (kognitif)
1 - - - - - -
2
3
2 Mengikuti kegiatan pelatihan / workshop
1 - - - - - -
2
3 Mengikuti pelatihan klinis wajib
1 - - - - - -
4 Mengikuti pelatihan klinis lain
1 - - - - - -
JUMLAH - - - - -

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo,14 September 2022
Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Purwodadi
Ketua

Rubiyati, S.ST