SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Crostry Alhafidlotul Hasanah, A.Md.Keb
Tempat, tanggal lahir : Purworejo, 24-09-1983
Agama : Islam
Alamat : Tlogosono RT 1/ RW 1, Kec. Gebang, Kab. Purworejo, Jawa Tengah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

Tidak akan mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja atau
pengabdian sebagai PNS di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Purworejo paling sedikit
10 tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntuk di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar
Purworejo, 3 Maret 2017
Yang membuat pernyataan

Crostry Alhafidlotul Hasanah, A.Md.Keb