Surat Pernytaan Hukdis

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA
DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

SMA NEGERI I LUMBIS
KABUPATEN NUNUKAN
AKREDITASI : A NSS: 301160802001 NPSN: 30402810
Alamat : Jl. Pembangunan Mansalong Rt. III Kec. LumbisKab. Nunukan 77457
Email: sma1lumbis@gmail.com
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :422/380/SMAN_1/LBS/III/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARBAIN, S.Pd
NIP : 196807061995121005
Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA / IV.A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MAMIK JUMIARSYIH

NIP : 198505072008012006
Pangkat/Gol Ruang : PENGATUR / II.C
Jabatan : STAF PENGADMINISTRASI UMUM
Instansi : SMA NEGERI 1 LUMBIS
Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
SMA NEGERI I LUMBIS
KABUPATEN NUNUKAN
SURAT PERNYATAAN
TANDA TANGAN BERDUA PADA SAAT PENARIKAN
Nomor :422/077/SMAN_1/LBS/IV/2019

PIHAK I
Nama : ARBAIN, S.Pd
NIP : 196807061995121005
PIHAK II
Nama : HERIL ANWAR,S.Pd

NIP : 198612302014031003
Pangkat/Gol Ruang : PENATA MUDA / III.A
Jabatan : BENDAHARA
Dengan ini menyatakan untuk bertanda tangan berdua pada saat penarikan
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata
isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Mengetahui Nunukan,01 April 2019

PIHAK I PIHAK II
Kepala SMAN 1 Lumbis Bendahara
Arbain,S.Pd Heril Anwar,S.Pd

Nip.19680706 199512 1 005 Nip. 19861230 201403 1 003
SMA NEGERI I LUMBIS
KABUPATEN NUNUKAN
SURAT PERNYATAAN

Nama : ARBAIN, S.Pd
NIP : 196807061995121005
Nama : MUSA TANGKE, S.SOs

NIP : 197908272006041010
Pangkat/Gol Ruang : PENATA / III.C
Jabatan : GURU SOSIOLOGI
Nunukan, 03 Maret 2018

Kepala Sekolah,
ARBAIN , S.Pd
NIP. 196807061995121005
SMA NEGERI I LUMBIS
KABUPATEN NUNUKAN
SURAT PERNYATAAN

Nama : ARBAIN, S.Pd
NIP : 196807061995121005
Nama : YUSTENLY, S.Th

NIP : 197708102006041008
Pangkat/Gol Ruang : PENATA / III.C
Jabatan : GURU AGAMA KRISTEN PROTESTAN
Nunukan, 03 Maret 2018

Kepala Sekolah,
ARBAIN , S.Pd
NIP. 196807061995121005

Surat Pernytaan Hukdis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernytaan Hukdis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

DINAS PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MAMIK JUMIARSYIH

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERIL ANWAR,S.Pd

Mengetahui Nunukan,01 April 2019

Arbain,S.Pd Heril Anwar,S.Pd

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MUSA TANGKE, S.SOs

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Nunukan, 03 Maret 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YUSTENLY, S.Th

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat.

Nunukan, 03 Maret 2018

Anda mungkin juga menyukai