PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH

INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
Semarang, 17 Oktober 2019
Nomor : 180/4.2.13/X/2019
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.

Kepala Sekolah
SMA N 1 Jepara
di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan diselenggarakannya Kejuaraan Bulutangkis Provinsi “DJARUM
KEJURPROV BULUTANGKIS JAWA TENGAH 2019” pada :
Hari : Rabu – Minggu
Tanggal : 30 Oktober – 3 Novemver 2019
Jam : 08.00 – 22.00 Wib.
Tempat : Gelora USM Jl. Sukarno Hatta Semarang

Dengan ini kami mohon Dispensasi untuk siswa Bapak / Ibu tersebut di bawah ini guna
mengikuti Kejuaraan tersebut :

Nama : Farras Fernanda Hadi

Kelas : XI MIPA 2

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Pengprov PBSI Jawa Tengah

Andy Kridasusila SE MM
Ketua Umum

Sekertariat: Ktr. KONI Prov. Jawa Tengah Lt. III, Komp. Gelora Jatidiri – Jatingaleh – Semarang
Telp. 024-8504793, 024-8504794, Email : pbsi.jtg@gmail.com
 PERSATUAN BULUTANGKIS SELURUH
INDONESIA
PROVINSI JAWA TENGAH
Semarang, 17 Oktober 2019
Nomor : 180/4.2.13/X/2019
Lamp. : -
Perihal : Permohonan Dispensasi
Kepada Yth.

Kepala Sekolah
SMA IT Nur Hidayah Surakarta
di-
TEMPAT

Dengan hormat,
Sehubungan akan diselenggarakannya Kejuaraan Bulutangkis Provinsi “DJARUM
KEJURPROV BULUTANGKIS JAWA TENGAH 2019” pada :
Hari : Rabu – Minggu
Tanggal : 30 Oktober – 3 Novemver 2019
Jam : 08.00 – 22.00 Wib.
Tempat : Gelora USM Jl. Sukarno Hatta Semarang

Dengan ini kami mohon Dispensasi untuk siswa Bapak / Ibu tersebut di bawah ini guna
mengikuti Kejuaraan tersebut :

Nama : M. Ihsan Aulia Rahman

Kelas : X IPA 1

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Pengprov PBSI Jawa Tengah

Andy Kridasusila SE MM
Ketua Umum

Sekertariat: Ktr. KONI Prov. Jawa Tengah Lt. III, Komp. Gelora Jatidiri – Jatingaleh – Semarang
Telp. 024-8504793, 024-8504794, Email : pbsi.jtg@gmail.com