PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA

( PERBASI )
KABUPATEN SITUBONDO
SEKRETARIAT : JL. PB. SUDIRMAN No. 14
Email : Perbasikab.Situbondo@gmail.com

Situbondo, 4 Juli 2018

Nomor : 21/perbasi.situbondo/2018 Kepada :

Lampiran : Undangan u16 dan jadwal Yth. Kepala SMAN Taruna Nala Malang
Perihal : Permohonan Dispensasi di
TEMPAT

Assalamualaikum Wr. Wb
Salam Olahraga
Berdasarkan surat undangan Pengprov Perbasi Jawa timur, tertanggal 02 Mei 2018, Nomor : 122
/ PengProv / 2018 tentang KEJURPROV KU 16 Antar Pengkab/Pengkot Jawa Timur Tahun 2018,
yang akan diselenggarakan nanti pada tanggal 5 – 15 Juli 2018 di Malang. Pengkab Perbasi
Kabupaten Situbondo ikut serta dalam event tersebut.
Bersama ini, kami mohon ijin kepada pihak sekolah untuk memberikan dispensasi kepada siswa
baru kelas X yang bernama :
- NAVISYAH DWI QURROTULL’AINI
Untuk tidak mengikuti kegiatan sekolah pada tanggal tersebut (jadwal terlampir)
Demikian surat ini, atas ijin dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum wr.wb

a/n Ketua umum Perbasi Kab.Situbondo

Ketua Harian Perbasi Kab. Situbondo

( ANWAR PUTRO ANDY S)

 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA
( PERBASI )
KABUPATEN SITUBONDO
SEKRETARIAT : JL. PB. SUDIRMAN No. 14
Email : Perbasikab.Situbondo@gmail.com

Situbondo, 4 Juli 2018

Nomor : 21/perbasi.situbondo/2018 Kepada :

Lampiran : Undangan u16 dan jadwal Yth. Kepala SMPN 1 Situbondo

Perihal : Permohonan ijin di

TEMPAT

Assalamualaikum Wr. Wb

Salam Olahraga

Berdasarkan surat undangan Pengprov Perbasi Jawa timur, tertanggal 02 Mei 2018, Nomor : 122
/ PengProv / 2018 tentang KEJURPROV KU 16 Antar Pengkab/Pengkot Jawa Timur Tahun 2018,
yang akan diselenggarakan nanti pada tanggal 5 – 15 Juli 2018 di Malang. Pengkab Perbasi
Kabupaten Situbondo ikut serta dalam event tersebut.

Bersama ini, Saya sebagai Ketua Harian dan Pelatih mohon ijin untuk mendampingi tim basket
Kejurprov Basket KU16 pada tanggal tersebut di atas

Demikian surat ini, atas ijin dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih

Wassalamualaikum wr.wb

Ketua Harian Perbasi Kab. Situbondo

( ANWAR PUTRO ANDY S)