PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR DINAS KESEHATAN

BLUD PUSKESMAS PARUNGPANJANG

Jalan M. Toha No. 3 Kec. Parungpanjang Bogor – 16360 Telp: (021) 54282720 E-mail:
pkmparungpanjang@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PARUNGPANJANG

NOMOR : 70 / I / 2023

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS PANJANG PARUNG
KEPALA PUSKESMAS PARUNGPANJANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan perlu menjamin adanya
aksesibilitas obat dan peralatan kesehatan yang
aman, berkhasiat, bermutu dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam meningkatkan upaya pelayanan
kesehatan di Puskesmas Parung Panjang,
diperlukan dukungan logistic obat- obatan yang
efektif, aman, dan efisien sesuai perkembangan
ilmu dan teknologi di bidang farmasi dan
peralatan kesehatan serta tuntunan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dab b, perlu
menetapkan surat Keputusan Kepala Puskesmas
Parung Panjang tentang Penetapan Formularium
Obat di Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36

tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran
Negaran Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor
116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5256);
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaimana
telah
 diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111
Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 255);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 Tahun 2018
tentang Penyusunan Dan Penerapan Formularium
Nasional Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA BLUD PUSKESMAS PARUNG

PANJANG TENTANG FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS PARUNG PANJANG;
Kesatu : Formularium Obat sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Kepala Puskesmas Parung Panjang;
Kedua : Formularium Obat sebagaimana dimaksud dalam
dictum KESATU merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan harus tersedia di Puskesmas Parung
Panjang dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
Ketiga : Dalam hal obat yang dibutuhkan dan tidak tercantum
di Formularium Obat, dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas
Parung Panjang;
Keempat : Penambahan dan atau pengurangan daftar obat yang
tercatum dalam Formularium Obat ditetapkan oleh Tim
Penyusunan Formularium Obat Puskesmas Parung
Panjang;

Ditetapkan di : Parungpanjang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

KEPALA

dr. Susi Juniar.S, M.Kes

Pembina Tk. I/ IVB
NIP.197406032008012005
 NOMOR NAMA OBAT DAN URAIAN
KELAS TERAPI, SUB FORMULASI (BENTUK SEDIAAN DAN
NAMA GENERIK
KELAS TERAPI KEKUATAN)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
2. Ibuprofen Tablet 400 mg
3. Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
4. Parasetamol Tablet 500 mg, Sirup 120 mg/5ml
1.2 ANTIPIRAI
1. Allopurinol Tablet 100 mg
2. ANASTETIK
2.1 ANASTETIK LOKAL
1. Lidokain Injeksi 2%
2. Etylclorida
3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1. Deksametason Injeksi 5 mg/ml
2. Difenhidramin Injeksi 10 mg/5ml
3. Epinefrin Injeksi 0,1 %
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Loratadin Tablet 10mg
5. ANTI EPILEPSI-ANTIKONVULSI
1. Diazepam Tablet 2mg
2. Fenobarbital Tablet 30 mg
3. Karbamazepin Tablet 200 mg
6. ANTI INFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 ANTELMINTIK INTESTINAL
1. Albendazol Tablet 400 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1. Amoksisilin
Tablet 500 mg, Sirup 125 mg/5ml
6.2.2 ANTIBAKTERI LAIN
1. Kloramfenikol Tablet 250 mg
2. Kotrimoksazol Tablet 480 mg
4. Ciprofloksasin Tablet 500 mg
4. Metronidazole Tablet 500 mg
6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
6.3.1 ANTI
TUBERKULOSIS 1. Etambutol Tablet 400 mg
2. Kombinasi 1 Tablet Kombinasi (Rifampisin 150 mg, Isoniazid
mg, Pirazinamid 400 mg, Etambutol 275 mg)
3. Kombinasi 2
Tablet Kombinasi (Rifampisin 150 mg, Isoniazid
150 mg)
4. Rifampisin
Kapsul 300 mg
4. Rifampisin Kapsul 300 mg
6.4 ANTI FUNGI

6.4.1 ANTIFUNGI SISMETIK

1. Nistatin Tablet Salut 500.000 IU
6.5 ANTI VIRUS
6.5.1 ANTIHERPES
 1. Asiklovir Tablet 400 mg
7. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

7.1 ANTI ANEMI

1. Ferro Sulfat Tablet (Kombinasi Ferro Sulfat 180 mg dan Asa
Folat 0,4 mg)

7.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1. Fitomenadion (Vit K) Tablet Salut 10 mg, Injeksi 2 mg/ml

8. ANTISEPTIK DAN DISINFEKTAN

1. Povidon Iodin Larutan 10%
9. OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI
9.1 ANTISEPTIK DAN BAHAN UNTUK PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
2. Klorfenol Kamfer
Cairan
Mentol (CHKM)
3. Pasta Pengisi Saluran
Akar Pasta
3. Pasta Pengisi Saluran
Akar Pasta

9.2 BAHAN TUMPAT

2. Glass Ionomer ART Larutan
2. Glass Ionomer ART Larutan

9.3 PREPARAT LAINNYA

2. Pasta Devitalisasi Pasta
(Non Arsen)

3. Aquadest Cairan
4. Etil Klorida Spray
4. Etil Klorida Spray
10. DIURETIK DAN OBAT UNTUK HIPERTROFI PROSTAT
10.1 DIURETIK
1. Furosemid Tablet 40 mg
11. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI

11.1 ANTI DIABETES

1. Metformin Tablet 500 mg
2. Glibendklamid Tablet

11.2 HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1. Propiltiourasil Tablet 100 mg

11.3 KORTIKOSTEROID
1.Prenison Tablet 5 mg
12. OBAT KARDIOVASKULER

12.1 ANTI ANGINA

1. Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg
2. Nifedipin 10 mg
12.2 ANTIHIPERTENSI
1. Captopril Tablet 25 mg
 2. Nifedipin Tablet 10 mg
3. Amlodipin Tablet 10 mg,Tablet 5mg
12.4 OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN SEPSIS
1. Epinefrin Injeksi 0,1%
12.5 ANTI HIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin Tablet 10 mg
13. OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

13.1 ANTIBAKTERI
1. Kloramfenikol Salep Kulit 2%
2. Ketokenazole Salep Kulit
3. Miconazole Salep Kulit
4.Salep 2-4 Salep Kulit
13.2 ANTIFUNGI
1. Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU/tab
2. Antifungi Kombinasi (Asam Benzoat 6%, Asam Salisilat 3

13.3 ANTI INFLAMASI DAN ANTI PRURITIK

1. Hidrokortison Krim 2,5%
2. Betametason Krim

13.4 LAIN-LAIN
1. Bedak Salisil Serbuk 2%
14. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI DAN LAIN-LAIN

14.1 ORAL
2. Zink Tablet 20 mg

14.2 LAIN-LAIN
1.Nacl
2.Ringer Laktat

15. OBAT UNTUK MATA

15.1 ANTIMIKROBA
1. Oxytocin Salep Mata

16. OKSITOSIK
1. Metil Ergometrin Tablet 0,125 mg
17. PSIKOFARMAKA
17.1 ANTI ANSIETAS
1. Diazepam Tablet 2 mg
18. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

18.1 ANTASIDADAN ANTI ULKUS

1.Antasid Tablet kombinasi,Syrup
2. Ranitidin Tablet 150 mg
3.Omeprazole Kapsul 20mg

18.3 ANTI HEMOROID

 1. Anti Hemoroid
Suppos (Kombinasi Bismut Subgalat 150 mg,
Heksaklorofen 2,5 mg, Lidokain 10 mg, Seng
Oksida 120 mg, Suppos add 2g)

18.4 OBAT UNTUK DIARE

1 Garam Oralit Serbuk (Kombinasi Natrium Klorida 0,52 g, Kal
Klorida 0,30 g, Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
Glukosa Anhidrat 27 g)
2. Zink Tablet 20 mg
3. Diaform Tablet 10mg
19. OBAT UNTUK SALURAN NAPAS
19.1 ANTI ASMA
1. Epinefrin Injeksi 0,1%
2. Salbutamol Tablet 2 mg
19.2 ANTITUSIF
1. Kodein Tablet 10 mg

19.3 EKSPEKTORAN
1. N-Asetil Sistein Kapsul 200 mg
20. OBAT YANG MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

20.1 Vaksin
2. Vakisn BCG Injeksi
3. Vaksin Polio Injeksi
4. Vakisn IPV Injeksi
5. Vaksin DT Injeksi
6. Vaksin TD Injeksi
7. Vaksin DPT-HB-Hib Injeksi
8. Vaksin MR Injeksi
8. Vaksin MR Injeksi

21. VITAMIN DAN MINERAL

1. Kalsium Glukonat Injeksi 100 mg/ml
2.Vitamin C Tablet 500 mg,Tablet 50mg
3. Ferro Sulfat Tablet (Kombinasi Ferro Sulfat 180 mg dan Asa
Folat 0,4 mg)
4. Piridoksin (Vitamin
B6) Tablet 10 mg
5. Retinol Kapsul Lunak 200.000 IU
6. Tiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg
7. Vitamin B Komplek Tablet Kombinasi
8. Tablet Tambah Darah Tablet Komnbinasi
9. Vitamin D

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS PARUNG PANJANG
NOMOR : 72//I/2023
TANGGAL : 2 Januari 2023
 TENTANG : FORMULARIUM OBAT DI
PUSKESMAS PARUNG PANJANG

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

Ditetapkan di : Parungpanjang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023

dr. Susi Juniar.S, M.Kes

Pembina Tk. I/ IVB
NIP.197406032008012005