IDENTITAS PNS YANG DINILAI DAN PEJABAT PENILAI

NO KETERANGAN NAMA

1 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

a. N a m a ELPIYANA, A.Md.Keb
b. N I P 19860219 202012 2004
c. Pangkat/Golongan ruang PENGATUR / II C
d. Jabatan/pekerjaan BIDAN PELAKSANA
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Balai Jaya

2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. DEDDY MASRUL, SKM
b. N I P 19760626 1996021003
c. Pangkat/Golongan ruang Penata Tingkat I (III /d)
d. Jabatan/pekerjaan KEPALA UPT PUSKESMAS BALAI JAYA
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Balai Jaya
 SASARAN KINERJA BULANAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : UPT Puskesmas Balai Jaya

Bulan : MARET

TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN KUANTITAS / KUALITAS / KETERANGAN
OUTPUT MUTU

1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 40 Kegiatan 100

melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan

2 4 Kegiatan 100
kebidanan
merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
3 30 Kegiatan 100
kesimpulan

4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent 2 Kegiatan 100

5 melakukan tindakan pencegahan infeksi 14 Kegiatan 100

memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan
6 28 Kegiatan 100
kasus fisiologis
memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga
7 1 Kegiatan 100
sesuai dengan kebutuhan
8 melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100

9 melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100

10 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100

11 melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100

memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang

12 3 Kegiatan 100
kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan
13 38 Kegiatan 100
kondom;
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang
14 kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) 8 Kegiatan 100
pada individu/keluarga sesuai kebutuhan

Balai Jaya, 31 Maret 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

ELPIYANA, A.Md.Keb H. DEDDY MASRUL, SKM

NIP. 19860219 202012 2004 NIP. 19760626 1996021003

BESARAN TPP 2,000,000.00

STATUS PEGAWAI CPNS

 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

OPD/Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BALAI JAYA

Bulan : MARET

TARGET REALISASI NILAI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN Kual/ Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Kuant/ Output KINERJA
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7
1 melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
40 Kegiatan 100 40 Kegiatan 80 85

2 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada

4 Kegiatan 100 4 Kegiatan 80 85
pelayanan kebidanan
3 merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai
30 Kegiatan 100 30 Kegiatan 80 85
kesimpulan
4 memfasilitasi informed choice dan/atau informed consent
2 Kegiatan 100 2 Kegiatan 80 85

5
melakukan tindakan pencegahan infeksi 14 Kegiatan 100 15 Kegiatan 85 89

6 memberikan vitamin/suplemen pada klien/ asuhan kebidanan 28 Kegiatan 100 28 Kegiatan 80 85

kasus fisiologis
7 memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada 1 Kegiatan 100 1 Kegiatan 80 85
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
8
melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100 3 Kegiatan 80 85

9
melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100 3 Kegiatan 80 85

10 melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100 3 Kegiatan 80 85

11
melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 3 Kegiatan 100 3 Kegiatan 80 85

12 memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)

tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai 3 Kegiatan 100 3 Kegiatan 80 85
kebutuhan
13 melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan 38 Kegiatan 100 38 Kegiatan 82 86
kondom;
memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE)
14 tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga 8 Kegiatan 100 8 Kegiatan 80 85
Berencana (KB) pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Nilai Capaian Kinerja 85.67

Balai Jaya, 26 Februari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai

ELPIYANA, A.Md.Keb H. DEDDY MASRUL, SKM

NIP. 19860219 202012 2004 NIP. 19760626 1996021003
 CATATAN
PELAKSANAAN JAM KERJA PEGAWAI

PD/UNIT KERJA UPT PUSKESMAS BALAI JAYA

NAMA ELPIYANA, A.Md.Keb
NIP 19860219 202012 2004
BULAN MARET

TERLAMBAT/PULANG
TIDAK MASUK KERJA PARAF
LEBIH AWAL (K12)
NO HARI TANGGAL DENGAN PULANG
SAKIT TANPA ALASAN TERLAMBAT ATASAN
(K9)
ALASAN YANG YANG SAH (K11) (MENIT)
AWAL PNS
LANGSUNG
SAH (K10) (MENIT)

1 Senin 3 0 0 0 0 0
2 Selasa 4 0 0 0 0 0
3 Rabu 5 0 0 0 0 0
4 Kamis 6 0 0 0 0 0
5 Jumat 7 0 0 0 0 0
6 Sabtu 8 0 0 0 0 0
7 Senin 10 0 0 0 0 0
8 Selasa 11 0 0 0 5 0
9 Rabu 12 0 0 0 0 0
10 Kamis 13 0 0 0 0 0
11 Jumat 14 0 0 0 0 0
12 Sabtu 15 0 0 0 0 0
13 Senin 17 0 0 0 0 0
14 Selasa 18 0 0 0 0 0
15 Rabu 19 0 0 0 0 0
16 Kamis 20 0 0 0 0 0
17 Jumat 21 0 0 0 0 0
18 Sabtu 22 0 0 0 0 5
19 Senin 24 0 0 0 0 0
20 Selasa 25 0 0 0 0 0
21 Rabu 26 0 0 0 0 0
22 Kamis 27 0 0 0 10 0
23 Jumat 28 0 0 0 0 0
24 Sabtu 29 0 0 0 0 0
25 Senin 31 0 0 0 0 0
TOTAL KEKURANGAN HARI
DAN JAM KERJA
0 0 0 0

Balai Jaya, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai,

H. DEDDY MASRUL, SKM

NIP. 19760626 1996021003
 CATATAN
HUKUMAN DISIPLIN

PD/UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS BALAI JAYA

NAMA : ELPIYANA, A.Md.Keb
NIP : 19860219 202012 2004
BULAN : Maret

KODE HUKUMAN
NO KRITERIA
DISIPLIN

1 Tidak dijatuhi Hukuman Disiplin K13

Catatan Hukuman Disiplin K13

Balai Jaya, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai,

H. DEDDY MASRUL, SKM

NIP. 19760626 1996021003
 C
P
N
S

D
A
HASIL PERHITUNGAN N
TAMBAHAN PENGHASILAN PEGAWAI NEGERI
O
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR TAHUN 2022 T
O
M
PERIODE PENILAIAN A
BULAN : MARET Tahun : 2022 T
I
PERANGKAT DAERAH : UPT PUSKESMAS BALAI JAYA S

T
NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI E
1 Nama : H. DEDDY MASRUL, SKM 1 Nama : ELPIYANA, A.Md.Keb R
P
2 NIP : 19760626 1996021003 2 NIP : 19860219 202012 2004 O
T
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I (III /d) 3 Pangkat/Gol.Ruang, : PENGATUR / II C
O
4 Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS BALAI 4 Jabatan : BIDAN PELAKSANA N
5 Unit Kerja : JAYA
UPT Puskesmas Balai Jaya 5 Unit Kerja : G
UPT Puskesmas Balai Jaya 8
0
PEBUARI
%
NO INDIKATOR KODE KRITERIA PROSENTASE HASIL PENGUKURAN ,
1 CAPAIAN K1 Nilai > 85 100% 60% S
KINERJA E
PEGAWAI D
2 KEHADIRAN K9 Tidak Masuk Kerja karena 0.0% 40.0% A
KERJA Sakit N
G
K10 Tidak Masuk Kerja Dengan 0.0%
Alasan Yang Sah Per hari K
A
L
K11 Tidak Masuk Kerja Tanpa 0.0% A
Alasan Yang Sah Per hari U
K12 Tidak memenuhi jam kerja 0.0% S
(terlambat atau pulang awal) T
per 7,5 jam A
3 HUKUMAN K13 Tidak dijatuhi Hukuman 100% 100% T
DISIPLIN Disiplin U
S

K
E
JUMLAH TAMBAHAN PENGHASILAN YANG DIBAYARKAN P
Jumlah TPP yang dibayarkan bulan Jumlah TPP = Standar TPP X (% Capaian Kinerja + % Kehadiran) x % Hukdis E
Jumlah TPP = Standar TPP x ((60% x K1/K2/K3/K4/K5/K6/K7/K8)+(40%-(K9+K10+K11+K12)) x
G
MARET Tahun : 2022 K13/K14/K15/K16 x (PNS/CPNS) A
W
Rp 2,000,000.00 Jumlah TPP Rp 2,000,000.00 x A
x 100% I
A
Jumlah TPP Rp 2,000,000.00 x 80% N
Rp 1,600,000.00 N
Y
Jumlah
A TPP CPNS
Pejabat Penilai Pegawai Yang Dinilai
### S
E
### B
A
G
H. DEDDY MASRUL, SKM ELPIYANA, A.Md.Keb A
NIP 19760626 1996021003 NIP 19860219 202012 2004 I

P
N
S

M
A
K
A

O
T
O
M
A
T
I
S

A
K
A
N

1
0
0
%

d
a
r
REFERENSI K1-K7
NILAI KODE KRITERIA PRESENTASE
0 K8 Nilai 0 0%
1 K7 Nilai 1-19 10%
2 K7 Nilai 1-19 10%
3 K7 Nilai 1-19 10%
4 K7 Nilai 1-19 10%
5 K7 Nilai 1-19 10%
6 K7 Nilai 1-19 10%
7 K7 Nilai 1-19 10%
8 K7 Nilai 1-19 10%
9 K7 Nilai 1-19 10%
10 K7 Nilai 1-19 10%
11 K7 Nilai 1-19 10%
12 K7 Nilai 1-19 10%
13 K7 Nilai 1-19 10%
14 K7 Nilai 1-19 10%
15 K7 Nilai 1-19 10%
16 K7 Nilai 1-19 10%
17 K7 Nilai 1-19 10%
18 K7 Nilai 1-19 10%
19 K7 Nilai 1-19 10%
20 K6 Nilai 20 - 39 25%
21 K6 Nilai 20 - 39 25%
22 K6 Nilai 20 - 39 25%
23 K6 Nilai 20 - 39 25%
24 K6 Nilai 20 - 39 25%
25 K6 Nilai 20 - 39 25%
26 K6 Nilai 20 - 39 25%
27 K6 Nilai 20 - 39 25%
28 K6 Nilai 20 - 39 25%
29 K6 Nilai 20 - 39 25%
30 K6 Nilai 20 - 39 25%
31 K6 Nilai 20 - 39 25%
32 K6 Nilai 20 - 39 25%
33 K6 Nilai 20 - 39 25%
34 K6 Nilai 20 - 39 25%
35 K6 Nilai 20 - 39 25%
36 K6 Nilai 20 - 39 25%
37 K6 Nilai 20 - 39 25%
38 K6 Nilai 20 - 39 25%
39 K6 Nilai 20 - 39 25%
40 K5 Nilai 40 - 49 50%
41 K5 Nilai 40 - 49 50%
42 K5 Nilai 40 - 49 50%
43 K5 Nilai 40 - 49 50%
44 K5 Nilai 40 - 49 50%
45 K5 Nilai 40 - 49 50%
46 K5 Nilai 40 - 49 50%
47 K5 Nilai 40 - 49 50%
48 K5 Nilai 40 - 49 50%
49 K5 Nilai 40 - 49 50%
50 K4 Nilai 50 - 59 75%
 51 K4 Nilai 50 - 59 75%
52 K4 Nilai 50 - 59 75%
53 K4 Nilai 50 - 59 75%
54 K4 Nilai 50 - 59 75%
55 K4 Nilai 50 - 59 75%
56 K4 Nilai 50 - 59 75%
57 K4 Nilai 50 - 59 75%
58 K4 Nilai 50 - 59 75%
59 K4 Nilai 50 - 59 75%
60 K3 Nilai 60 - 74 85%
61 K3 Nilai 60 - 74 85%
62 K3 Nilai 60 - 74 85%
63 K3 Nilai 60 - 74 85%
64 K3 Nilai 60 - 74 85%
65 K3 Nilai 60 - 74 85%
66 K3 Nilai 60 - 74 85%
67 K3 Nilai 60 - 74 85%
68 K3 Nilai 60 - 74 85%
69 K3 Nilai 60 - 74 85%
70 K3 Nilai 60 - 74 85%
71 K3 Nilai 60 - 74 85%
72 K3 Nilai 60 - 74 85%
73 K3 Nilai 60 - 74 85%
74 K3 Nilai 60 - 74 85%
75 K2 Nilai 75 - 84 95%
76 K2 Nilai 75 - 84 95%
77 K2 Nilai 75 - 84 95%
78 K2 Nilai 75 - 84 95%
79 K2 Nilai 75 - 84 95%
80 K2 Nilai 75 - 84 95%
81 K2 Nilai 75 - 84 95%
82 K2 Nilai 75 - 84 95%
83 K2 Nilai 75 - 84 95%
84 K2 Nilai 75 - 84 95%
85 K1 Nilai > 85 100%
86 K1 Nilai > 85 100%
87 K1 Nilai > 85 100%
88 K1 Nilai > 85 100%
89 K1 Nilai > 85 100%
90 K1 Nilai > 85 100%
91 K1 Nilai > 85 100%
92 K1 Nilai > 85 100%
93 K1 Nilai > 85 100%
94 K1 Nilai > 85 100%
95 K1 Nilai > 85 100%
96 K1 Nilai > 85 100%
97 K1 Nilai > 85 100%
98 K1 Nilai > 85 100%
99 K1 Nilai > 85 100%
100 K1 Nilai > 85 100%