I. Berangkat dari : .........

( Puskesmas )
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 30 Oktober 2023
Ke : Palangka Raya

Kepala Dinas / Puskesmas Kab

( Nama )
NIP. .................

II. Tiba di : Palangka Raya Berangkat dari : Palangka Raya

Pada Tanggal : 30 Oktober 2023 Ke : ......... ( Puskesmas )
Pada tanggal : 2 Nopember 2023

Ketua Panitia, Ketua Panitia,

Indah Wahyuni, S.Gz Indah Wahyuni, S.Gz

NIP. 197705162000122005 NIP. 197705162000122005

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba di : ...... ( Puskemas ) Telah diperiksa dengan keterangan, bahwa perjalanan

(tiba kembali di) tersebut atas benar dilakukan atas dan semata – mata
Pada tanggal : 3 Nopember 2023 untuk kepentingan jabatan / dinas
ber 2019
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Dinas / Puskesmas Kab Pejabat Pembuat Komitmen,

( Nama ) Idayati, S.ST .M.A.P

NIP. ................. Pembina Tk. I
PPMba MudaIP. 19680807 200003 2 003
NIP. 19680808 198901 2 007

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII.
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jln. Yos Sudarso No. 09 Palangka Raya 73112 Telp ( 0536 ) 427039 Fax 4270391
e-mail : infodinkes@gmail.com

Lembaran ke : I, II, III, IV, V, VI

Kode Nomor :
Nomor : /Bapelkes/SPD/X /2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

An. Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi

1. Pejabat Pembuat Komitmen Kalimantan Tengah

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Perjalanan Dinas biasa

4. Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pelatihan Penanggulangan KLB dan Wabah untuk Tim
Gerak Cepat di Puskesmas Angkatan VI / VII

5. Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat berangkat a. Puskesmas ……………
b. Tempat Tujuan b. Palangka Raya

7. a. Lamanya Perjalanan dinas a. 4 ( Empat ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 30 Oktober 2023
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 2 November 2023

8. Pengikut : Nama Keterangan

1. 1.
2. 2.

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. DPA Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah T.A. 2023
b. Mata Anggaran b. 6791.SCM.400.101.B. 524111

10. Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Pada tanggal : 29 Oktober 2023

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen,

Idayati, S.ST.M.A.P
Pembina Tk. I
NIP. 19680808 198901 2 007