PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

BENDEL I

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb.
NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

KELENGKAPAN KEPEGAWAIAN

1. Surat Pengantar

2. F.C Karpeg

3. F.C SK CPNS

4. F.C SK Kenaikan Pangkat Terakhir

5. F.C SK PNS
6. F.C SK Jabfung Terakhir
7. F.C PAK Terakhir
8. F.C SK Jabatan dari Gubernur
9. F.C SK NIP Baru
10. F.C SK Pelimpahan ke Pegawai Propinsi
11. F.C Sertifikat Kompetensi ( untuk yang alih jenjang dan alih kategori)
12. F.C SKP 2 TAHUN TERAKHIR
13. F.C ijasah Terakhir
14. F.C STR /SIP
Untuk Yang Alih Kategori menyertakan :
 Peta Jabatan
 Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati
jabatan
 Surat ketersedianan Formasi
 SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
 SPMT melaksanakan dari Dinas Kesehatan
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

BENDEL II

BERKAS KEPEGAWAIAN
NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb.
NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN :

1. 1. STTPL (Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ) :

a. STTPL Prajabatan
b. STTPL Diklat Fungsional ( untuk PNS baru dan Alih Kategori )
c. STTPL Jabatan Fungsional sesuai dengan fungsionalnya.
2. 2. Surat Tugas
TUGAS BELAJAR DAN ATAU IJIN BELAJAR
( Untuk yang Alih Kategori atau penyesuaian dan pengakuan Ijasah )
4. Surat permohonan yang bersangkutan
5. Surat ijin dari instansi terkait
6. Surat penerimaan dari sekolah tujuan
7. Surat pernyataan pejabat ( yang diberi kuasa )Tetap melaksanakan tugas
bagi yang bekerja

8. Surat ijin dari BKD

9. Surat pengembalian lulusan dari sekolah
10. Ijazah dilegalisir
11. SPMT setelah lulus (sebagai apa / di ruang mana )
Tambahan bagi yang mengikuti pendidikan secara reguler / lebih 6
Bulan
1. SK pemberhentian sementara dari Jabfung
2. SK pengangkatan kembali dalam Jabfung
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

BENDEL III

NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb.

NIP :  1985031420172003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
KEGIATAN PELAYANAN :

UNSUR PELAYANAN

1 DUPAK REKAP
. ( Mulai tahun pembuatan sd tahun terakhir pembuatan dijilid )
2 DUPAK TAHUNAN
. ( Rekapan setiap tahun dijilid )
3 Laporan bulanan ( dijilid )
.
4 Laporan harian ( dijilid )
.
UNSUR PENGAPDIAN MASYARAKAT
1 Bukti fisik melakukan kegiatan pengabdian masyarakat
.
2 Surat tugas kegiatan
.
UNSUR PENGEMBANGAN PROFESI
1 Bukti fisik melakukan pengembangan profesi, karya tulis, makalah,
. jurnal dll
2 Surat pernyataan membuat pengembangan profesi
.

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

BENDEL IV
UNSUR PENUNJANG

NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb.

NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL

KEGIATAN PENUNJANG :

1 F.C Sertifikat Pelatihan dan Seminar

2. F.C Surat Tugas sebagai peserta, moderator / narasumber / pelatih seminar

3. F.C Kartu organisasi
4. F.C Kartu Iuran Anggota Organisasi

4. F.C SK sebagai anggota komite / sub komite keperawatan

5. F.C Tim penilai Jabatan Fungsional

6. F.C Piagam kehormatan Satya Lencana dari Presiden

7. F.C SK CI / Pembimbing klinik

8. F.C Ijazah dan surat ijin belajar dari kesarjanaan lain / non linier

9. Surat Rekom dari Organisasi Profesi

Karya Tulis Ilmiah Untuk Alih Jenjang dari Trampil ke mahir ,penyelia atau
10
. keahlian ( III.a , III.b , III.c , III.d ,IV.a, IV.b,IV.c, )
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

CH E C K   L I S T
KENAIKAN PANGKAT / JABATAN / TEMPORER/ PEMELIHARAAN

NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb

NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
SATUAN KERJA :  DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NO URAIAN
ADA TDK KET
1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir legalisir
Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan +
3.
BA sumpah JF
4. Fotokopi SK PAK Terakhir
5 Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
5. Fotokopi Kartu Pegawai
6. SKP ( Sasaran Kerja Pegawai ) 2 (dua) tahun terakhir
7. Fotokopi Ijazah terakhir
8. Telaah Tim dari Instansi
9. Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10. Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11. Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan 
12. Dupak Tahunan
13. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan
Profesi/ Penelitian (Wajib untuk kenaikan jenjang jabatan
tertentu)
15. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian
Masyarakat (Jika ada)
16. Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan
Pelayanan (Jika ada)
17. Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18. Karya Tulis/ Makalah
STR/SIP
19.
20. Sertifikat Kompetensi ( untuk alih jenjang )

Jombang, April 2023

PJ.TU Puskesmas Keboan Ngusikan

DARTIK WINARNI
NIP.197110281991022001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

CHECK LIST
PENGANGKATAN PERTAMA 

NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb.

NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
SATUAN KERJA :  DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NO URAIAN
ADA TDK KET
1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Fotokopi SK CPNS legalisir
3. Fotokopi SK  PNS legalisir
4. Fotokopi Kartu Pegawai
SKP / Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan
5. pertama) / 
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7, Fotokopi Sertifikat Prajabatan
8. Fotokopi Ijazah terakhir
9. Telaah Tim dari Instansi
10. Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
11. Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
12. Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan 
13. Dupak Tahunan
14. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
15. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan
Profesi/ Penelitian (Jika ada)
16. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian
Masyarakat (Jika ada)
17. Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan
Pelayanan (Jika ada)
18. Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
19. Karya Tulis/ Makalah
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
20.
21. STR/SIP
22. SK Jabatan Fungsional Pertama

Jombang, April 2023

PJ.TU Puskesmas Keboan Ngusikan

DARTIK WINARNI
NIP.197110281991022001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

CHECK LIST
PERPINDAHAN JABATAN

NAMA : DEWI MANAUVRI INDRAWATI,A.Md.Keb

NIP : 198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.I / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
SATUAN KERJA :  DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NO URAIAN ADA TDK KET

1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Fotokopi SK CPNS legalisie
3. Fotokopi SK  PNS legalisir
4. Fotokopi Kartu Pegawai legalisir
Sasaran Kerja Pegawai 2 tahun terakhir (pengangkatan pertama) / 
5.
2 tahun terakhir (perpindahan jabatan)
6. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
7, Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
8. Telaah Tim dari Instansi
9. Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
10. Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
11. Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan 
12. Dupak Tahunan
13. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
14. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
15. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
(Jika ada)
16. Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan
Pelayanan (Jika ada)
17. Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
18. Karya Tulis/ Makalah
Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional
20.
21. STR/SIP
22. SK Jabatan Fungsioanal terakhir

Jombang, April 2023

PJ.TU Puskesmas Keboan Ngusikan

DARTIK WINARNI
NIP.197110281991022001
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEBOAN NGUSIKAN
JL. Pendidikan No. 20 Ngusikan Telp. (0321) 888361
JOMBANG

CH E C K   L I S T 
ALIH KATEGORI

NAMA :  DEWI MANAUVRI INDRAWATI, A.Md.Keb

NIP :  198503142017042003
PANGKAT/GOLONGAN :  PENGATUR Tk.1 / II d
JABATAN FUNGSIONAL : BIDAN TERAMPIL
SATUAN KERJA :  DINAS KESEHATAN KABUPATEN JOMBANG

NO URAIAN ADA TDK KET.

1. Surat Pengantar dari Instansi
2. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Fotokopi SK Jabatan Fungsional Terakhir + SPP Pelantikan + BA
3.
sumpah JF
4. Fotokopi SK PAK Terakhir
5. Fotokopi Kartu Pegawai
6. Sasaran Kerja Pegawai 2 (dua) tahun terakhir
7. SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas)
8. Fotokopi Ijazah terakhir legalisir
9. Fotokopi SK Tugas Belajar / Ijin Belajar legalisir
10. Telaah Tim dari Instansi
11. Dupak Rekap sesuai dengan tahun yang diusulkan
12. Laporan Harian melakukan kegiatan pelayanan Kesehatan
13. Laporan Bulanan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan 
14. Dupak Tahunan
15. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan
16. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengembangan Profesi/
Penelitian (Jika ada)
17. Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan Pengabdian Masyarakat
(Jika ada)
18. Surat Penyataan Melakukan kegiatan Penunjang Kegiatan Pelayanan
(Jika ada)
19. Dokumen Pendukung
Rekom dari Profesi ,
Kartu tanda anggota profesi,
sertifikat seminar
Kartu Iuran
20. Karya Tulis/ Makalah

Fotocopi Sertifikat Diklat Fungsional Ketrampilan dan Keahlian

21
22 STR/SIP
23 - Surat Pernyataan dari atasan langsung Untuk menempati jabatan
- Surat ketersediaan Formasi
- SPMT melaksanakan keahlian dari atasan langsung
- SPMT melaksanakan keahlian dari Dinas Kesehatan

Jombang, April 2023

PJ.TU Puskesmas Keboan Ngusikan

DARTIK WINARNI
NIP.197110281991022001