Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SMA NEGERI 1 CIBAL
Jln.Ruteng - Reo (KM 21) Pagal - Bealeba - Desa Nenu - Kec.Cibal - Kab.Manggarai - NTT, Kode Pos : 86591
KODE SEKOLAH : 003, NSS :301241114005, NPWP : 00.833.209.0.924.000,NSP : 310004371,NPSN : 50303425
E - Mail : smanegeri1cibal@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 422/I.24.29/SMAN 1 Cibal/039/VIII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Cibal,
NPSN : 50303425, Kabupaten Manggarai, Propinsi Nusa Tenggara Timur, Menerangkan bahwa :
Nama : Patrisia Valentina Saputri
Tempat dan Tanggal Lahir : Longko, 25 Agustus 2000
Nama Orang Tua/Wali : Siprianus Jehodut
Nomor Induk Siswa :
Nomor Induk Siswa Nasional :
Nomor Peserta Ujian :
Sekolah Penyelenggara Ujian Sekolah : SMA Negeri 1 Cibal
Sekolah Penyelenggara Ujian Nasional : SMA Negeri 1 Cibal

Yang bersangkutan dinyatakan LULUS Ujian Nasional tahun Pelajaran 2018/2019 dan Ijasah
Sedang dalam proses Penulisan.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bealeba, 26 Agustus 2019

Kepala Sekolah,
Pas Photo hitam putih
Ukuran 3 X 4 cm
Cap tiga jari tengah
tangan kiri
dan tanda tangan
pemegang Yakobus No’u, S.Pd
NIP. 19661231 200501 1 078

Anda mungkin juga menyukai