INSTITUT TEKNOLOGI ADHI TAMA SURABAYA

(ITATS)
J l . Arief Rachman Hakim 100 Surabaya 60117  (031) 5945043, 5946331, Fax (031) 5994620

SURAT PERNYATAAN
Kesediaan Mematuhi Protokol Kesehatan Dalam Rangka Pencegahan Covid-19

Berkaitan dengan akan dilaksanakannya kegiatan secara LURING yang

diselenggarakan di lingkungan ITATS dalam kondisi pandemi seperti saat ini, maka dengan
ini saya :
Nama :
Jurusan :
Selaku :
Nama Kegiatan :
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
Tempat Pelaksanaan Kegiatan :
Bersedia Mematuhi dan Melaksanakan Protokol Kesehatan Dalam Rangka
Pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan kegiatan LURING berlangsung di lingkungan
ITATS. Apabila saya melanggar maka Saya Bersedia Menerima Konsekuensi sesuai
peraturan yang berlaku di ITATS

Demikian surat pernyataan ini disetujui dengan penuh tanggung jawab dan digunakan
sebagai mana mestinya.

Surabaya, _________________________
Penanggung Jawab Kegiatan

_____________________________________
NIP.

Teknik Sipil, Teknik Mesin, Teknik Elektro, Arsitektur, Teknik Perkapalan, Teknik Informatika, Teknik Industri, Teknik Kimia,
Teknik Lingkungan, Teknik Pertambangan, Teknik Geologi, Desain Produk, Sistem Informasi, Sistem Komputer,
Magister Teknik Industri, Magister Teknik Lingkungan