Kuningan,

Perihal : Permohonan Izin Kepada Yth.

Bupati Kuningan
Melalui Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kuningan
Di
KUNINGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat Lengkap :

Nomor Tlp. / Hp. :

(*)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Baru / Herregistrasi / Perubahan

1 Pengesahan Rencana Penggunaan Ruang 18 Izin Penyelenggaraan Reklame

2 ILOK (Izin Lokasi) 19 Izin Penghunian Kios dan Los
3 IMB (Izin Mendirika Bangunan) 20 Izin Lembaga Latihan Swasta
4 √ SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi) 21 Izin Pendirian Satuan Pendidikan
Nonformal
5 Izin Gangguan (IG/HO) 22 Izin Pendirian Pendidikan Swasta
(TK/SD/SMP/SMA/SMK)
6 SIUI (Surat IzinUsaha Industri) 23 Izin Aneka Usaha Hasil Hutan Bukan
Kayu (IAUHHBK)
7 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) 24 Surat Tanda Daftar Salon Kecantikan
8 SIUA (Surat Izin Usaha Angkutan) 25 Pendaftaran Penanaman Modal
9 SIUB (Surat Izin Usaha Bengkel) 26 Tanda Pendaftaran Usaha Pariwisata
10 Izin Penyelenggaraan Parkir 27 TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
11 Izin Usaha Peternakan 28 TDG (Tanda Daftar Gudang)
12 Izin Pemotongan Hewan 29 Surat Keterangan Pedagang
13 Surat Izin Praktek Bidan 30 IUTM (Izin Usaha Toko Modern)
14 Surat Izin Klinik 31 ......................................................
15 Surat Izin Apotik 32 ......................................................
16 Surat Izi Toko Obat Berizin 33 ......................................................
17 Surat Izin Optikal 34 ......................................................

Yang berlokasi di Rt. Rw.

Desa/Kel Kec. Kabupaten Kuningan.

Sebagai persyaratan Permohonan tersebut diatas dengan ini kami bersedia :

1. Memenuhi persyaratan yang ditetapkan;
2. Membayar biaya-biaya yang telah ditentukan secara resmi dalam Peraturan dan Perundang-undangan yang
berlaku
3. Apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan berkaitan dengan point 1 (satu) diatas, hal tersebut menjadi
tanggung jawab pemohon dan tidak akan menuntut dikemudian hari.

Demikian surat permohonan dan persyaratan ini agar menjadi maklum.

Pemohon

.........

Keterangan :
*) Berilah tanda (√) untuk izin yang dimaksud
**) Untuk Perusahaan yang berbadan hukum pada kolom tanda tangan dibubuhi materai Rp. 6.000,-