Ngawi, ……………………………….20......

Nomor :
Kepada
Hal : Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Yth. Bupati Ngawi
Ruang Non Berusaha/Berusaha UMK/Fungsi C.q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Campuran Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Ngawi
di
NGAWI

Dengan ini kami mengajukan permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang Non
Berusaha/Berusaha UMK/fungsi campuran. Adapun sebagai kelengkapannya kami lampirkan persyaratan sebagai
berikut :
I. IDENTITAS PEMOHON
1. N a m a : …….………………………………………………………………………
2. Pekerjaan : …………………………………………………………………………….
3. Alamat : …………………………………………………………………………….
Telp……………………………………………………………..................
4. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………..
5. Nomor Induk Berusaha : ……………………………………………………………………………..

II. LOKASI DAN PERUNTUKAN TANAH

1. Jalan : …………………………………………………RT/RW.…………………
2. Desa/Kelurahan : ..……………………………………………………………………………
3. Kecamatan : ………………………………………………………………......................
4. Rencana Penggunaan Tanah : ……………………………………………………………………………..
5. Kondisi Eksisting Tanah : ……………………………………………………………………………..
6. Berdiri/Terbangun Sejak Tahun : ……………………………………………………………………………..
7. Luas Bangunan Eksisting/Rencana : panjang = ……….....m ; lebar = ………..…m ; Luas = …………...…..m2

III. STATUS DAN LUAS TANAH

1. Surat Bukti Pemilikan Tanah : …………………………….…; Atas Nama ..…………………………......
2. Nomor : ……………………………………..; Luas : ………………………….. m2
3. Titik Koordinat Tengah : …………………………………………………………………….……….

IV. LAMPIRAN PERSYARATAN

1. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku
2. Fotocopy Sertifikat Tanah atau bukti kepemilikan tanah yang lain yang sah
3. Gambar Lokasi / Site Plan
4. Surat Pernyataan Mandiri dari OSS RBA (Surat Pernyataan Usaha Mikro atau Usaha Kecil Terkait Tata Ruang)*
5 NIB (untuk permohonan Usaha kecil/UMK dan fungsi campuran)*

Demikian atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami
Pemohon

( ……………………………….. )

NB : *) bagi permohonan pkkpr Usaha dan Fungsi sampuran ditambahkan No.4 dan 5