BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN PENGELOLAAN BANTUAN

SOSIAL BIDANG INFRASTRUKTUR TRANSPORTASI

Nomor : ....../BASTPKB/KPDT/BANSOS/………/2014

Pada hari ini .............................. Tanggal ......................................................

Bulan ................................ Tahun Dua Ribu Empat Belas di ......................, .................
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Noviar Lutfhi, Dipl, ATP

NIP : 19571126 197703 1 001
Jabatan : Asisten Deputi Urusan Infrastruktur Transportasi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Republik Indonesia, Cq. Kementrian Pembangunan Daerah
Tertinggal, yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : ...............

Jabatan : Ketua Organisasi Masyarakat Setempat (OMS) ...................,
Kabupaten………… Provinsi…….. Dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Organisasi Masyarakat Setempat ………………….,
Kabupaten ……………, Provinsi …………………… yang berkedudukan
di jalan …………………., selaku penerima bantuan sosial
infrastruktur transportasi dari Kementerian Pembangunan Daerah
Tertinggal, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan Berita Acara hasil pelaksanaan kegiatan bantuan social infrastruktur

transportasi Nomor : …… tanggal ……….
Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima dan pengelolaan Bantuan
Sosial infrastruktur transportasi dalam Kegiatan Percepatan Pembangunan Daerah
Tertinggal, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak PERTAMA telah menyerahkan 1 (satu) paket Bantuan Sosial infrastruktur
transportasi kepada Pihak KEDUA berupa :
1 Hasil Pekerjaan Pembentukan Badan Jalan, sepanjang _____ M, Lebar ____ M, dan
. tebal ____ M.
2 Hasil Perkerasan Badan Jalan (Macadam/Rabat Beton), sepanjang _____ M, Lebar
. ____ M, dan tebal ____ M.
3 Hasil Pekerjaan Gorong-Gorong sebanyak _____ Unit, dengan Æ ___ Cm dan total
. panjang _____ M.
4 Hasil Perkerasan Jembatan Konstruksi Kayu/beton, sepanjang _____ M dan Lebar
. ____ M.
 Pasal 2
(1) Dengan penyerahan Paket Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1,
maka pengelolaan dan pemanfaatan bantuan sosial tersebut menjadi tanggungjawab
pihak KEDUA.
(2) Pihak KEDUA menyatakan akan memanfaatkan, merawat dan mengelola bantuan
sosial tersebut sebaik-baiknya dengan penuh tanggungjawab.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial infrastruktur transportasi ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh para pihak dan
pihak lain.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Lembaga/Kelompok Asisten Deputi Urusan Infrastruktur
Transportasi

.................................. NOVIAR LUTHFI, Dipl, ATP

Nip. 19571126 197703 1 001

MENGETAHUI/MENYETUJUI
DEPUTI BIDANG PENINGKATAN INFRASTRUKTUR

SINGGIH WIRANTO, SH, M.Hum

NIP. ……………………..
 BERITA ACARA HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN BANTUAN SOSIAL
BIDANG INFRASTRUKTUR TRANSPORTASI
Nomor : ........../BAHPKB/KPDT/BANSOS/… /2014

Pada hari ini .............................. Tanggal ......................................................

Bulan ................................ Tahun Dua Ribu Empat Belas di ......................, .................
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ..................................................
Jabatan : Direktur/Ketua OMS ……………………………………
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur/Ketua OMS
Kabupaten ………, yang Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

II. Nama : Drs. Ktut Benny R. Putrayasa

NIP : 19680426 198803 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen III Satuan Kerja Peningkatan
Infrastruktur Tahun Anggaran 2013
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pejabat Pembuat
Komitmen III Satuan Kerja Peningkatan Infrastruktur Tahun
Anggaran 2013 pada Deputi Peningkatan Infrastruktur
Kementrian Pembangunan Daerah Tertinggal, yang Selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk melakukan Serah Terima hasil pelaksanaan
kegiatan Bantuan Sosial infrastruktur transportasi dalam Kegiatan Percepatan
Pembangunan Daerah Tertinggal, dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Pihak PERTAMA menyerahkan 1 (satu) paket Bantuan Sosial infrastruktur transportasi
kepada Pihak KEDUA berupa :
1 Hasil Pekerjaan Pembentukan Badan Jalan, sepanjang _____ M, Lebar ____ M, dan
. tebal ____ M.
2 Hasil Perkerasan Badan Jalan (Macadam/Rabat Beton), sepanjang _____ M, Lebar
. ____ M, dan tebal ____ M.
3 Hasil Pekerjaan Gorong-Gorong sebanyak _____ Unit, dengan Æ ___ Cm dan total
. panjang _____ M.
4 Hasil Perkerasan Jembatan Konstruksi Kayu/beton, sepanjang _____ M dan Lebar
. ____ M.

dalam keadaan baik, lengkap, fungsional dan dalam jumlah yang cukup.
 Pasal 2
(1) Dengan penyerahan Paket Bantuan Sosial sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1,
maka pengelolaan dan pemanfaatan bantuan sosial tersebut menjadi tanggungjawab
pihak KEDUA.
(2) Pihak KEDUA menyatakan bahwa kondisi barang yang diterima dalam keadaan baik,
lengkap, fungsional dan dalam jumlah yang cukup.

Demikian Berita Acara Serah Terima Bantuan Sosial infrastruktur transportasi ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya oleh para pihak dan
pihak lain.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pejabat Pembuat Komitmen III Direktur/Ketua ...........
CV/OMS...............

Drs. KTUT BENNY R. PUTRAYASA …………………………..

Nip. 19680426 198803 1 002

MENGETAHUI/MENYETUJUI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN
SATUAN KERJA PENINGKATAN INFRASTRUKTUR

SINGGIH WIRANTO, SH, M.Hum

NIP. ……………………..