PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD Negeri SP III Ginasing
Darul Aman

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DEWI MULYANA,SP.d

NIP : 19850622 200904 2 005
Pangkat/Golongan : III/c
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri SP III Ginasing
Nomor HP : 082273219124

Menyatakan dengan benar tanpa pengaruh atau paksaan dan pihak manapun, bahwa saya melaksanakan
tugas mengajar dan memiliki bukti fisik sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia Nomor 15 Tahun 2018 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah dan
Pengawas Sekolah dan Berdasarkan PERMEN NOMOR 4 TAHUN 2022 Tentang Petunjuk Teknis Pemberian
Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara Di Daerah
Provinsi, Kabupaten Kota, Pasal 4.
Apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dengan ihklas tanpa keberatan menerima
konsekuen dan atau sanksi dari Pemerintah Kota Subulussalam/Dinas Pendidikan dan Kebudayaan sekaligus
mengembalikan segala Kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Subulussalam, 07/12/2022
Mengetahui,
Kepala SD Negeri SP III Ginasing Yang Menyatakan,

RAHIDIN, S.Pd DEWI MULYANA,SP.d

NIP. 19850206 201003 1 002 NIP. 19850622 200904 2 005
 PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD Negeri SP III Ginasing
Darul Aman

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 420/ /75.102/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri SP III Ginasing

Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : DEWI MULYANA,SP.d
NIP : 19850622 200904 2 005
Pangkat/Golongan : III/c
NUPTK : 4954763665300062
Jabatan : Guru Kelas
Nomor HP : 082273219124
Tempat /Tgl. Lahir : Aek Bange/22/06/1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 UNIVERSITAS MUHAMMADIYYAH SUMATERA UTARA
Unit Kerja : SD Negeri SP III Ginasing
Alamat : Subulussalam

Telah secara nyata melaksanakan tugas dan masih aktif sebagai Guru Kelas dengan beban mengajar
24 JTM/Minggu pada SD Negeri SP III Ginasing Kecamatan Longkib Kota Subulussalam sampai
dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Subulussalam, 07/12/2022
Mengetahui Kepala SD Negeri SP III Ginasing
Pengawas Pembina

ALMAROM,S.PdI RAHIDIN, S.Pd

NIP. 197211222000121003 NIP. 19850206 201003 1 002