SALINAN

7
LAMPIRAN II

61
PERATURAN KEPALA BADAN STANDAR,
KURIKULUM, DAN ASESMEN
PENDIDIKAN

4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR OO4/H/EP/2023

V
TENTANG

IO
PEDOMAN PENGELOLAAN BLANGKO
IJAZAH PENDIDIKAN DASAR DAN
PENDIDIKAN MENENGAH TAHUN

/T
PELAJARAN 202212023
om
TATA CARA PENGISIAN, PENGGANTIAN, PENGEMBALIAN, DAN
PEMUSNAHAN BLANGKO IJAZAH, SERTA PENATAUSAHAAN IJAZAH
r.c

A Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah

1. Petunjuk Umum Pengisian Blangko Ijazah sebagai berikut:
a. Ijazah diterbitkan oleh Satuan Pendidikan yang bersangkutan.
kd

b. Ijazah terdirl dari 2 (dua) muka dicetak bolak-balik. Pada

halaman depan berisi identitas dan redaksi, sedangkan pada
halaman belakang berisi nama mata pelajaran dan daftar nilai.
tio

c. Daftar mata pelajaran pada halaman belakang sesuai dengan

kurikulum yang berlaku, kecuali untuk SPK hanya berisi 3 (tiga)
mata pelajaran wajib.
as

d. Khusus SPK, selain menerbitkan ljazah yang memuat 3 (tiga)

mata pelajaran wajib, juga menerbitkan transkrip nilai yang
//m

memuat nilai mata pelajaran lain.

e. Pencetakan halaman belalang Blangko Ijazah SMK yang memuat
identitas, daftar nama mata pelajaran, dan kolom nilai menjadi
s:

tanggung jawab SMK.

f. Dalam hal SMK tidak dapat melakukan pencetakan halaman
tp

beiakang Blangko Ijazah, maka SMK dapat bekerja sama dengan

pihak lain.
g. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan
ht

huruf yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca,

menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan
tidak mudah dihapus.
 7
h. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian Ijazah tidak boleh dicoret,
ditimpa, atau dihapus, melainkan harus diganti dengan Blangko

61
Ijazah yang baru, untuk itu perlu kehati-hatian dalam pengisian.
i. ljazah yatg mengalami kesalahan pengisian disilang dengal tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman

4e
depan dan belakang.

V
IO
/T
om
r.c
kd
tio
as
m
://
s
tp
ht
 17
2 Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan Blangko Ijazah SD, SDLB,
SMP, SMPLB, SMA, SMK, SMALB, SPK, dan Kesetaraan sebagai
berikut.

6
a. SD, Kurikulum Merdeka SD, SPK SD, SDLB, SILN SD, Program
Paket A, dan Program Paket A Luar Negeri

4e
1) SD dan SPK SD

Gambar 1.

V
\? A't ?t t

IO
t

KEMENTERIAN PENOIOIKAN.
I
a KEBUOAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
t.) REPUBLIK INDONESIA

/T
,J! IJ AZ AH
.,la
SEKOLAH DASAR
om TAHUN PEL.AJARAN 202212023

.1! Y.ng b.n.nda trngan dr bawrh ini, Kepala

Qt Nomr Pokok S.kolah Nasroml

r.c

Iempat dao la.gqal tahir

6t
.1,
Nomr hduh Slsua NasoEl
kd

LULUS
d!
rla dan ekor.h chsar s.telah relrt€nuhl E lurun ki.r'a s..rai (bng.n p€raturan

Frunda.a-lndanl8n yang diumumron p6da

io

,)

rl,
t

;r.\
;;-__\7....
as

.i 0N.01/O SO/r(13/23100@1 r,-(

l- \ t
//m

-r-!-r+
l:d'txa!s.}Did.!,(hrnlffirfu
s:
tp
ht
 17
2l Kurikulum Merdeka SD
Gambar 2.

6
1
I -.'ir! 0 a

4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI )
REPUBLIK INDONESIA

tlAzA}I

V
SEKOLAH DASAR

IO
TAI]UN PEI"AJARAN 20222023

Yang b€d.nda Engan dr bax/an lnl K€pd.

Nomor Pokok selrcrah N.sioial

/T
m€ieranglGn b.t1w6

Enprt
om dan trnggd bnir

tlorB hdd Si$rs flasi6.l

LULUS
r.c

(bri 5atdrh drs.r seleldr mgnenuN sduruh k 3n. .6u. rl6lEan porabrar
p€rurxtlng.urdangao yrng

rl
diuNmttn pd, i6l{€d S .lllni 2023

r.p\E/or.i.
.2023
kd

I
tio

DN-01/D-50/(M/231000000r

P.d,..lx.sl.lsi^P'6r'd66dRlllddlfu
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SDLB

Gambar 3.

6
4e
I KEMENTERIAN PENDIDIKAN
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

.L.

V
tl Az AH
lll
SEKOLAH OASAR LUAR BIASA l'. t

IO
IAHUN PETAJARAN 202212023

Yang bedanda tangEn d' b€wah

'n,.
Kep.h
,er
Nomor Polok S€tolah flaaonal
r.,

/T
tempal dan langgal
om hht vr:
11.
N.)ffi lnduk Si3m tlseonal

\
LULUS , /t
r.c

1il
dan *lolah dasar selelah merenuh eluruh krnena sesuar denqan peralu.an
perundang-undangan yang dumumk n Pada A Jun! 2023

t.-l
a l-t
kd

1tl

t
tio

D s Dr3/2rl@@001 ,h
fulq-l6,Pxd*ffiAl&6rfu
as
//m
s:
tp
ht
 17
4) SrLN SD

Gambar 4.

-l

6
\ '.' r.-I ,\i'.- a
I 2 I

4e
( \ KEMENTERIAN PENDIDIKAN, r.
KEBUDAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

V
rl Lz AH
fit atl
SEXOLAH OASAR l-t'

IO
TAHUN PELA'ARAN 20222023

Yang bedan(hlangan di b6wah ini. Kep.L

\'r
r:.:
rl,
i,'\
r(t

/T
ib!6 ra ... ... ..... .. ......

iefip.l d.n t ng0.l bhn

om \.,
tlotur lnd* Srs|/l tlrdoml 11,

LULUS
!'J \.\
ltt
.hrl iiolah dar.r ..t lrh rxm€nuhi *lun,l lail.na 3!3(l.r dcng€n Fratran i1:
r.c

Fn *laig.urddr'gan yarB diumunf.n p.da bngEFl

rii
S Jud 2O?3

(d..
re)|'*6/hh. \--l

1ll
kd

-El: f. t:

v,
I
io

.a-
\ t LN/D"SO/K13/23l@@m1
\ \
t
as
//m
s:
tp
ht
 17
5) Program Paket A

Gambar 5.

6
I
a

4e
\ KEMENTERIAN PENDIOIKAN,
KEBUDAYAAN. RISEI DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

6!

V
IJAZAH
Ir .-\ ,lxDtDtxlx xEtEriltaax ttrootal,IET I

IO
TAHUN PELAJARAN 20222023

Yang b€dan& tangEn drb6wah rni. l<epab sKBrKrlE PKBM 1

f:!
',ttl Nomor Pokok Sekolah ltasoml
(olia ..

/T
tQbuFl€n . .

a' t\ovirnii mne6n9kan bahwa

temFl d.r t rgE lbht

r.l,}
i,
om
iij \ t{omor Lldut lisra llhsbn.r

(-) LULUS
,1t d.n p.ndijt.n k *tafaan Prcor'm Pak l A s.t!tsh mmnuhi elquh kit.n.
r.c

*srai dengan p€ratur.n p!ru.&ng-uridangan y.ng diumumkan pada tang9al B

J(ni2023

rlz
kd

:r.1.

)
io

a1
,! a-l
DN/PA/23/0000001 a,-(
t
as
//m
s:
tp
ht
 17
6) Program Paket A Luar Negeri

Gambar 6.

6
I
I

4e
:\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN. r.
KEBUDAYAAN, RISET, OAN TEKNOLOGI
,,t.J REPUBLIK INDONESIA

V
IJAZAI{ (r
rl a
;r.\. ?ET{DIUI(AT IG'ETAIAAX iIEr A

IO
'NOOiAX
IAHUN PELAJARAN 20222023
t.J \
,Jt Y.rE bed..da tanlFh di baffih ni. Kepara sx&l<eiJ3 PKBM
at
Qt tlomor Poto* S.tohh N.lioml (;

/T
N.96ra r,
la4g6l l6hir
t. t
temFt dan
om \'t:
r1a ilomor lnduk SiE*a iladon.l 1tt
LULUS
\.r,
dr dan pendidikan k€3elal8an Pmgram Pakel A E€lehh memenuhi E l'rruh kn ria
s€srai (bn0an perarur,an perundang-und.ngan yrng diumumkEn p.da ta.006l 8
a a.
r.c

r1a
:,.\ Juni2023

!'t
,-1t .Lt
kd

ria 1f,
Ntc..........................................._..._.,.....
r.i
)
\''
I
tio

I
\ i):\ LN/PA23,0000001
\ \ P
I
as
//m
s:
tp
ht
 17
b SMP, Kurikulum Merdeka SMP, SPK SMP, SMPLB, SILN SMP,
Program Paket B, dan Program Paket B Luar Negeri
1) SMP dan SPK SMP

6
Gambar 7.

4e
:(

V
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUOAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

IO
tJ AZ Art
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2022023

/T
Yang bertanda tanlan di b.Mh inr, Kepala.

Nomor Pokok Sekolah Na8'onal

om men.ran9kan batNva

lempal dan tangg.r lrht

Nomr lnduk Sissa Na$o.al

r.c

LULUS

d.ri ekolah meneogah pedama *teEn mrenuh sluruh knlena suar dengan
peEluEn perundar!-undanC.n y.ng diuhumkah pid. lanlgel8 Juni 2023
kd

,,,,,,,','-,2023
t io
as

DN-01/D-sMP/xr3/21/00O0OO1
//m
s:
tp
ht
 17
2) Kurikulum Merdeka SMP

Gambar 8.

6
\l ),, rl

4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

V
tl AzArl
SEKOLAH iIENENGAH PERTAMA

IO
TAHUN PELAJARAN 20222023

Yar! b€rlanda ianoandib.Bh ni, Kepara

Nomr Pokok Setobh Na*ional

/T
. mner.ngkan bahwa

temp.l d.n L,rtt.l l.htr

om
flomo. hduk SLw. Nr.ioml

LULUS
r.c

d.ri &tolrh n€n n9.h p.ft.rtr .stlbh m€ti€nrri .ctuluh loI..i. r..!.i d.nqm
p...M Frrn.r'g{nd.nean y.no dutrvr?*.n P.d. !ri0!.18 Jirx 2o?3.
6n ra\"..
kd
tio

t 0No1/D-5MP/XM/21lm0O0Or
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SMPLB

Gambar 9.

6
4e
j\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
,1

KEBUDAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INOONESIA

V
rlAzL'l
;r.1 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA

IO
TAHUN PELAJARAN 2022l2023

.J
Yano b€nanda Lnoan d| bawan ini. KepaL
6
;) Nomor Pol$t Sekobn l\Es'onal

/T
'\
!6mFl.bn langgal bhn

rl.
om
tlomor lr!(l* Sbrd iLdoml

.t-)
r1! LULUS
rl,
r.c

j..'\
dia.i 6ekoLh men ngEh p€n.ma lui Uasa &l€lah rEnrenuhi s.luruh td.na E arei

/?\ 6i
rtengFn F alwan p€run b.1o-UldarEan yang diumumk3n psd. tanggd 6 Junl2023

,J!
kd

Qt
tio

\ t o.5M PLB/23lm000o1 r',

:\
'q-!go.lod''ffi,.bE'fu
as
//m
s:
tp
ht
 17
4I SILN SMP

Gambar 10.

6
4e
iI KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

V
tJ A,Z Ltt
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

IO
TAHUN PEL'JARAN 2022023

YanC benanda t.ngan di bamh nr, Kep.le..

Norior Pokot sct(ol.h N..b.El

4

/T
Nalm --,. .,'..-.-..-,..-. -..- . . mneenqt.n b.hs.:

lcn .l d,.n t rE!.r bhir

om
i{ofis rrd* Si.li.. N..6n l

LULUS

dfi .€tol.h mnen!.h penam. etel.h memenuh el!ruh kdena s(,'r deErn
r.c

poEtuEn pe.rdaog-undahgan yan9 drudumk.. p.da langg.l8 Jlnr m23

4)
*L*./*n. \-7
';\
kd
tio

LN/D,SMP/K t 3/23lXXtCOo t

tu,;*srrffih65E'k itu
as
//m
s:
tp
ht
 17
5) Program Paket B
Gambar 11.

6
4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN. )
KEBUOAYAAN. RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

V
tIAZAII
PIXDlDlrAX G'EIAIIAAX PIOONAT IG.r

IO
TAHUN PELAJARAN 20222023 '
Yarc bertao(h tangan dibawah ini, Kepala SK8/Ketua PKAM

Nohor Pokok Sekolah Nasrcnal

/T
. ....menerangkan bahwa

t.rp6l dan larElEl lah,r

om
Nrlmr l.duk slsa Llaffal )

LULUS
r.c

dari perddikan k€s€r.r6.n Program Pakel I s€lelah memenuhi seluruh kfttena

sesual d6rEan peEturan perund5 ng-undarEen t8
J6im23
,,,.2o,f
kd
io

oN/P8/23/0000001
t
as
//m
s:
tp
ht
 17
6) Program Paket B Luar Negeri

Gambar 12.

6
I

4e
I KEMENTERIAN PENDIOIKAN.
I KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

V
rl LZA}{
EttralAlf, tloctlr tlEr I

IO
ttxDtDtf,lx
TAHUN PETA.JARAN 2022023

Y.lE b.rtad. t no.n dib6w.h hl, tc}rl, SXBrClr. PKBM.

/T
ttorEr Potoft Sekobh tLlbml
t{€gar.................... .................

tempat dan langgal lahir

7
om
Nomor lndul 9${a Nrr*nal

LULUS

dan p€ndrdjkan keselaraan Program Patel B setelah mernenuh seluruh krnena

r.c

€asuai drngan Frttltan p!rundang-undsngan diumumkan pada langgal 6

Jlri,i20Z3.
..2021
kd

Ntt..........._._......._........._..........,,,......,..,
io

LN/PB/2310000001
t

fui,&Ba|fldt,dr
as
//m
s:
tp
ht
 17
C SMA, SPK SMA, SMALB, SILN SMA, SMK, Program Paket C, dan
Program Paket C Luar Negeri
1) SMA Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

6
Gambar 13.

4e
\ tlv
I I
7 I

V
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

IO
t)LZAIl
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEI{II{ATAN iiIATEMATIXA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 202212023

/T
t
YarE bertanft langan dibawah in, K€pala

Nomor Pokok s€lol.h NasMl

om
l<lhrpai.rvyoE ..,.. .. ..

)
t' Emp.l dan langgal hhk

I'lorior h.tik SElN€ Na'*ml

r.c

t,
J
LULUS t1
n
dan s.lol.h s.l.lah memenuhi seluruh kd.fla 6.€'ral
m€n€noah alas d€ngan

6l
per.tuun Fruftlang-irtEa.gan y.ig diumumlGn pada langoal5 i,Li2023
kd

a-)

il J rD.".. L
x.o\-!.rdiah. \--,/
i:
/
io

I
t

a DNOI/M SMA/(1 l/23/0000001

I
L\
as
//m
s:
tp
ht
 17
2l SMA Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 14.

6
t YA It tlv
I I
I

4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUELIK INDONESIA
:)
,J! tl Lz aH

V
iz)
I SEKOLAH MENENGAH ATAS

IO
PEMINATAN ILMU PENGETAHUA?I SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2022023

,Jt Yang b.rt.rda t.ngan di bawah i , Kepala

.1a 1
t

/T
Nomr Poiok Sekolah llason3l

ftovin ....................... ..,.,.

,l
.Jt temp.r (bn t rEg.l lstlt
om L

NorE tn* 9s. N.*rrt.l ,9

) Lt
LULUS I

;r.\a
l-t
r.c

&n -Iol.h m.n nlFh alm s.lehh m.m.nuhi rluruh kdbn €.3Jli d.ng.n
lE:!
peGtur.n P€rurxbng'uid.ngan yang oumuml(an pada l.nggal s i,Li 2023
tz\

flt
kd

,t\

I
tio

ta I
I\ ,
DN{I/M-SM /X13/23/000m1
- I -l
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SMA Peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 15.

6
I\ I
I EI I

4e
I
KEMENTERIAN PENOIDIKAN.
a KEBUOAYAAN. RISET, DAN IEKNOLOGI
REPUBLII( INDONESIA

V
tJLTAtt
SEKOLAH MENENGAH ATAS

IO
PEMINATAN BAHASA OAN AUDAYA
TAHUN PELAJARAN 202212023

Yang b€'tanda langan d bav!.h n', Kep6h

/T
Nomor Pokok Sel(olah Naslonal

om ........,mmr.n9k6n b€h!N!

lemFl d.n Ianggel l.hrr

Nornor lnd* Stslr/l Na6ional

LULUS
r.c

,1 dan *kolah nErprEah alas -letsh fiemenuht seluruh h'il€ri. se€ua cbngan
p.r.turan parurdang-und.ng.n y8ng diumumkan pa& tangEal S [&i2023.
EJ
l
\-/
kd

h, \_-/

",\
io

t
I oN 01/M 5MA/X13/21l00omo1
nt
t

,i-.x.o..ls<,'i,'r*hifuraerrfu
as
//m
s:
tp
ht
 17
4l Kurikulum Merdeka SMA
Gambar 16.

6
I a\ A 'I

4e
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET, DAN TEKNOLOGI
,J REPUBLIK INDONESIA

V
tt AzAIl
,1 SEKOLAH MENENGAH ATAS

IO
.A IAHUN PELAIARAN 202212023
t:
Yang b.nrnd. trngan dibawah ini. Xepala 1.

Nomor Pokok Sekolah N.sional

/T
K.Dopaf.nXol'..,...,,..,,
I
PmviBi ........ rlen€rangkan bah]/la

tempat dan tsnlga

om I bhn \ I

I$omor lnduk SEwa Nasbnal

I

LULUS
r.c

clan 3€tolah nprEngah .tas s€lehh rnemenuhi 3€luruh krteiE sesuai dcngan
peEtur.n peni.dang-undangan yang diumurnk.n p.da ianggal 5 Mei 2023
t:
I
kd

ir
tio

I
V ,- DN{1/M SM!y'KM/21loomol
as
//m
s:
tp
ht
 17
5) SPK SMA

Gambar 17.

6
i
4
\ L!
rt ?\
n 't
I
I I

4e
7
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
'1
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI rI
REPUBLIK INDONESIA

a q!

V
tJAZAtr
SEKOLAH MENENGAH ATAS
a
r,
I

IO
TAHUN PELA]ARAN 202212023

Yang bedBrda langan di brwah it , K€P.|.. elt

Nomor Pokok S€lohh N.$onal af,

/T
I

,J l,
lempat (hn tan{Eal bn( llt
om
aLt
Nomor hdut SiiMr Nalional

t,
LULUS
r.c

a dan lekolah rnenengEh alas 6etelah rnem€nuhi s.lurui ldl.na s€Gr€i dang.n
atl
per.turan perun ttnO-undangan yang diumumkan pada tanggalS [i.im23
l!
!r
.Lr
kd

aLt
I
\
tio

I
( t
-\ t_ DN/M-SMlJSPK,2310000001 r'-l
rt-ai4- afirPr.rtur- ir kd ltu
as
//m
s:
tp
ht
 17
6) SMALB
Gambar 18.

!D .' /

e6
I ';)
I
, I
7.

i'l KEMENTERIAN PENDIDIKAN. r.

KEBUOAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI
B

V4
l, REPUBLIK INDONESIA
,J \r:
?1r
tJLZAtt
r1, 1il
SEI(OLAH TIENENGAH ATAS LUAR BIASA l1
TAHUN PELA'ARAN 2022T2023

IO
\r:
,J! Yaqg b.rland. l. ng.n di tEEh ,n'. Kep.L
i'=:
Nomr Pokot &kohh l,lasrirar 1rl
'1.. I

/T
Prct5d.. . .. ... ...

irnp.l (.n t rE0.l btir

\_\
r1t om ,Lt
I 1\l
ironbr lndll SEr. tLrrb,El l'1

t-t \rr
LULUS
.,J
a al,
r.c

\ d.n ilold lrt.Ertg.h !.tclth r?icirsrhl r.h]nn lat.fitt *3r.i (hng.o

atat
Fr.ru.n Fnnd.ng-lribn9.n y.ng dunun*ln Fd. lsncc.l 5 ll6i 2023.
l) ..,2023 .L.
t'l t i$
kd

t\ t,t
\
tio

i.; I
( .\, M-SMA1a230000001
\
as
//m
s:
tp
ht
 17
7l SILN SMA Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam

6
Gambar 19

4e
l
t

V
KEI\4ENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

IO
(l
tlAzArI .L.
I SEKOLAH MENENGAH ATAS
i$
lr'
EA PEMINATAN iIATEIiIAIIKA DAN ILMU PEiIGETAHUAN ALAI'

/T
TAHUN PELAARAN 2022.2023

Yang berEnda lengan dit6Mhini. xepEh

,er
om ic;
lito.ftr Potol S.t@hh tlrdon l l)'
il€lE6................... ...

i'mpar rhn t ngorl b r

i1:
ai.
ltoim, hql{( sb,va N.abml ft
r.c

LULUS
,,4
2 d.d sekolah m€nelE6h alas selelah nEmEnuhi s6luruh kdteld Gesrai cleng.n all
\ peralur3n perundang-undalEan yaiq diumumkan f,l
kd

,) \- rr
lFt
afl
.\
tio

L-t

t
\ t- LN/M 5MAy'X13/21looooool
as

h.,rt.'-85*x,:nfu6k@rfu
I
//m
s:
tp
ht
 17
8) SILN SMA Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 20.

6
I
I

4e
-(
1
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUOAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA aF)

,il

V
tl Az AH
fit
rl SEKOLAH MENENGAH ATAS

IO
PEIINATAiI ILiiU PENGEIAHUAN SOSIAL
TAHUN PELA]ARAN 202212023
\
.-1t Yal€b.rLrd.tangFndi b.w.h ini, Klpa|a...............
, Ir
,r\t lr
t-t

/T
Ndmr Pdk & s.kor.h N,cifrr
N.!Fr. ......... .....

ll'J tempsl (tsn t.nggal bhit 0

r.s!
om
izi Nomor lnduk Sibrla Naaonal

LULUS
6!
r.c

t2e da. s.kolai mrErEah alas s.lelah memenuh s€luruh ttterE Ee6ua dengan
p€ralumn pcrud.lE-'Jn&ngan yang daurumkan F.,. 5 M.i 2023

!)
6r
'fi)
kd

;r1

I
io

la I
\ \
i.-,
L \ ,- r.t't/t\+sMA/Kl3/2310000001
t
as
//m
s:
tp
ht
 17
9l SILN SMA Peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 21.

6
,l \ ''ir'
I
t

4e
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
r
REPUBLIK INDONESIA
r(l I
,f,r
dt

V
IJAZAH
.,l
ir -ia ic;
l't
SEKOLAH MENENGAH ATAS

IO
PEMINATAN BAHASA OAN BUOAYA
TAHUN PELAJARAN 202212023
I t- r,
,J! Yang b.rtrndE tangan di b6wah ifl Kep.l6
,&
rla a\.

/T
Nomo. Pokok Sekol.h Nasonal
4
,,J
r1! lempal d.n t8n{g.l tshir
om .lJ
rl, alt
;,.\ tlo.mr lrdr( !ii5$,8 Nagolul r,
tJ LULUS L!
,Jt
t2t
r.c

_\
1,.
dai sel(olah i'eneng.h .lis s€Flah mem€nuhi sehrrun krilei. s63ur' d6ng.h 1Ll

rn 6il..
Flaluran p€rurdang-un&ngan ya@ diumumkan pada tanggql 5 Mej mB.

,1! ,a
rit
.1,
kd

\
a
tio

t'
\,, LN/M-SMA/K1 323/0000001 .-t I
fu.-.{r-i31,'x,.!.d,*l6hrDlfu
as
//m
s:
tp
ht
 17
10) SMK Program 3 Tahun
Gambar 22.

e6
f o r
l!
I

KEMENTERIA.I PENOIOIKA}{,
KEBUOAYAAN, RISEI1 OAN TEKNOLOGI t*

V4
REPUBLIK INOONESIA
) \
tJ AZ AH .Ll
a SEKOLAH'IENENGAH KEJURUAN al.
I \ PROGRAM 3 lt

IO
TAHUN PELAJARAN

I
I (onr.!G.l X..lihn 1b
.Ll
Yang benanda tano dr barc,h nr, Kepsla
tcl
\

/T
tlorlo ftlo* S*oe$ thsiorEi
K.b{&rr(ob
J t-\
PrDlirsi
alt
N'TI'
om
;
:r
E rp at dan taqgal lahir rit
NdrE ln(lrk Ss.,a Naisral
.4
ici
r.c

, LULUS
\
dan s€tolah nEn€ngah keturuan selelah trErEnr]h sel@h kntena s€sua
denqan peraluran pe.und anqundangan yang du qsal 2A?3
\,t
2823 ar.
rir
kd

fs
N
tio

a\ trsMfi 1 3-3/23/0000001
I
as
//m
s:
tp
ht
 7
11) SMK Program 4 Tahun

61
Gambar 23.

trt
I
fl
)io[ I

4e
KEMENTERUAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISEI DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA
..1
tJAZAtt \

V
:l

Qt
,1
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
I PROGRAM 4 t

IO
:
r..ili.n '11
,J! XorrT.!.n.i
Y..E b..tanda t n9.. di b.wrn ri. K.p6la

;r\

/T
Nomr Potok Se*obh N.$ml
a

r7, t.mpd (ln t.n$.r hhi

om
I!s
l5lrE trdl sbn tt cond

1-r:
;r\t
r.c

r',i LULUS

d.rl xloblt nrerEig.h lcl,rr. *l.Lh nl.nxnun s.turun kd.n. -t,.r

&,rg€n pclaluran pcrunda4Fm&ngan yrno m21
.t. i
.:!
kd

,(\
tio

1I
\ ,- I
i,+sMr(,1(, &4/2]000000 1
a( I
as
m
://
s
tp
ht
 17
12l Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam

Gambar 24.

6
4e
Z a1
I
I I
t
KEMENTERIAN PENDIOIKAN. f,
t KEBUDAYAAN. RISET. OAN TEKNOLOGI

V
REPUBLIK INDONESIA

tl azAIl l.t

IO
a rCt
,IXDIUTAX IE'EfAIAAX ?TOOIAI G ll'
PEIIINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 'IET
t) TAHUN PELA"JARAN 202212023

t ,&

/T
Yang bert rda tangan di bawah inr. Kepala SKB/Kelua PKBM

all
NorDr Pokk Sekolah Nasonal
Xahpater/lGta .-...........
om 4 menerangkan bahwa

t, temFt &n blEoal Lhir

.Lt
i(; )
NonEr hd* SbYva Naiional
r.c

! LULUS
i1,
dan penddikan tesetaBan ftoslam Paket c seblah m€menuhr seluruh tit€ria 1 f.
peraluran peruMang-undaman diumumkan pacl6 tanggl 5
Ir/bi 2023.
kd

l
\,t
N
t 2lt
tc;
tio

N1P....._.,......_,.,.......,.,..,..,........-.......-..

I
t DN/PC/23/0000001
-\
as

fti-,ir.r.lt,ori,!t'nde
//m
s:
tp
ht
 17
13) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 25.

6
\ -- it t ,*'(
.(

4e
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

!t REPUBLIK INDONESIA
Il,

V
|J1 art
ria tl AzLIl
lrl
'r I tllcr

IO
PHDldrax EaE ttIAAta tlootax c
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

t)
dt
TAHT'N PFLAJARAN 2022'023

Yarlg b€nanda langEn di bawah lni, Kepah SK&Ketua PKaM. . .

llt
rla all

/T
'r ) Nomor Pokok Sekohh Nasronal
r
. . m€nerangkan batua
,tl ,.- l
r1t
om
tempEl(hn tallggalhhir ?2t
11,
i\ ft;
flomor lndrt Sia!$e Nasbml

,ti \r
LU LUS
.a
r.c

fie &d p.ndidlkan lBs€l.raan Prog6m Pakei C s€lehh mehenuhi !.|u.'rh kritena
arl
sesua, den$n peralur.n perundang-undang.n y.og drumumkan pada langgal 5 ft
Mer 2023

{^J l
.,J
kd

r,l t i,;i
f,l
t{tt....,.,..,..,.,..........-...,.............,...........
\
tio

I
{. I
'!' 7f \ DN/PCI2310000001
\
as
//m
s:
tp
ht
 17
14) Program Paket C Peminatan Bahasa

Gambar 26.

6
\, N IiL!
a
1I I

4e
I
I \ KEIlIENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

,er

V
,J! IJAZA,tr
r2a
;r,1.
arl
TE EIIIIAAX PIOGTAI ft,

IO
G
'II'DIDIMX PEMII.IATAN AAHASA 'AET
rJ TAHUN PELAJARAN 202212023

,Jt Yang lerlanda tangan dibawah ini. Kepala SKE Kelua PKBM...
llt
r/a all

/T
i, '\ Nomor Pokor( Sekolah Nasional t;
loU4.trdlGt ........ 3
4 menerangNan bahw.
,.r
-1
d!
om
lemp.t dan tanggrl hhir 2lt
Qt iIi
Nomo. lnduk SiEwl Nadon l
I
.t., l' 'L r,
,Jt LULUS .ra
r.c

.1, d6n pendkfan kas€larran Program Pakel C s€lehn n'€menuhi s€luruh kilen8 a;.
'r '\ sesrai dengan peral'rran perundang-undangn yang langgal 5
Me! 2023.

\r
r11 ar.
kd

Qc 1i.
r\
tio

lt :\
- \ t DtuPCr23/m00001
-\ I
as
//m
s:
tp
ht
 17
15) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam Luar
Negeri

Garnbar 27.

6
t-

4e
( ',a

I
I
t I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN.

V
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA \
,J ! ,
tJ AZ A Lt

IO
Da AL
\ tuDtuf,lx lltEliltttx trootal rtEt G
r
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PETAJARAN 202212023
\
d! a

/T
Yang bertanda tangan di b€wah ini, KeFla SKBXetua PKBM
rla
Nornor Pokok Sekolah Nasona
Negara men€rangkan bahwa
om
,5!
izl
tempal (bn tang0al lahir

i\ rin
\1 Nomr lnduk SbM Nasi.Ml
E
r.c

LULUS \
J
1t (bfl p€ndiril(an lesetaraan Prolram Pakel C s€letah
a i:
Qt sesu3r dengan peraiuran p€rundang-undangan
m€menuh. s€luruh krleria
tanggal 5
n
t M€r 2023
1 I
kd

....2023
I
:IJ
rl! aa
r,l
,\ l
a fi
tio

Ntp...,...-.---,.,.--.-_,',--,......,..,..

I
a

iI n
t
! ,- LtvPc/23,/0000001
\
as

lfu(-..8s@ffi
//m
s:
tp
ht
 17
16) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial Luar
Negeri

Gambar 28.

6
\

4e
5
rr i
J I
{
KEMENTERIAN PENDIDIKAN. /
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI Il

V
REPUBLIK INDONESIA

rl A,z Art

IO
a
I I ?Ef,Dt f,lI XltEttlttx troota P Erc
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELA'ARAN 202212023
I

/T
Y.ng bertaffla t ng€n di bawah ani, Kepala SKA/Kelu€ PKBM

Nomor Pokok sekolah Nasonal

t Negala 4
om
t€mpal dan langgal hhir
l,

Nomor lfttuk Shrvr Nasbml

r.c

LULUS

dari p€ndilitan k€s€tardan Program Paket C s€lel.h r'€menuhr s€luruh knteria

sci.Ei d.ngrn p.r€luran perundang-ufttsnlEn l'oggBl 5

ll/ i?gZ3
kd

\ 6D
io

ti0P..,,,..,..............,..,.....,.,......,...,,.........,
t

I
f; LN/PC,i 23/0000001
as

hfl R..- Bsr.el, Kdlrt rtr il r&E l,in

//m
s:
tp
ht
 17
17) Program Pa-ket C Peminatan Bahasa Luar Negeri

Gambar 29.

6
ifr t) ?
A
I

4e
7 I
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

V
rJAZArr
l E ETAITTX

IO
G
'liDlDlr 'NOOIAI 'IIET
PEI'INATAN BAHASA
TAHUN PELAJARAN 202212023
I
a Yang bedan@ langan dibawah ini, Kepala SK&Kelua

/T
Nomor Pokok Sekolah Nagonal
r N.gBra m€nerarElan bahwa
I

tamp€l dan tinggel lahir

om
Ilorlor hdrf SE v! Na3lorl'l

LULUS
r.c

dan pendidikrn kBs.lataan Pogram Pakel C s€lelah memenuhi seluruh knteia

s€s{jai deng6n peraturan perundang-undangEn
\ Mei 2023
langgEl 5

.......2023
kd

\
Ntp_,,,..._.__------_.--_.......,.._. .

ij
tio

t
LN/PC,rm0o00l

f't*ri.oa.lrs&Pffi Brbr Ttu

as
//m
s:
tp
ht
 17
d Keterangan petunjuk khusus pengisian halaman depan Blangko
Ijazah sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan
angka 15 sebagaimana contoh gambar.

6
1) Angka la. diisi dengan program keahlian untuk Blangko
Ijazah SMK.

4e
2l Angka 1b. diisi dengan kompetensi keahlian untuk Blangko
Ijazah SMK.
3) Angka 1 diisi dengan nama Satuan Pendidikan

V
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.

IO
4l Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang
menerbitkan Ijazah.

/T
5) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota
(taapa meacoretl yang merujuk pada ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai kode, data
om wilayah
administrasi pemerintahan, dan pulau.
Contoh penulisan Kota Bandung.

K
Nomor Pokok Sekolah Nasional
r.c

-#eLr...
Kabupaten/Kora ..?.

6) Angka 4 diisi dengan nama provinsi untuk Ijazah dalam

negeri atau nama negara untuk Ijazah luar negeri.
kd

7l Angka 5 diisi dengan narna peserta didik pemilik Ijazah

menggunakan huruf kapital seluruhnya. Nama harus sama
dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen
io

kela-hiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-

undangan atau ljazah yang diperoleh dari Satuan
t

Pendidikan jenjang di bawahnya.

as

Contoh: BUDI DARMONO

8) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik
pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan
//m

yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran

yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau Ijazah yang diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang
s:

di bawahnya.
Contoh: Kota Serang, 17 Januari 2005
tp

9) Angka 7 diisi dengan nama ayah, ibu, atau wali pemilik

ljazah.
ht

1O) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada
 17
Satuan Pendidikan yang bersangkutan seperti tercantum
pada buku induk.
11) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik

6
Ijazah. Nomor Induk Siswa Nasional adalah nomor pengenal
identitas peserta didik yang bersifat unik, standar dan

4e
dibuat oleh sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.
\2) Angka 1O khusus untuk Ijazah Sekolah Luar Biasa (SDLB,

V
SMPLB, SMALB) diisi dengan jenis kekhususan peserta

IO
didik, yang terdiri dari hambatan pengiihatan, hambatan
pendengaran, hambatan berpikir, hambatan fisik, autis, dan
disabilitas majemuk.

/T
13) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat
penerbitan secara lengkap untuk Ijazah dalam negeri atau
om
nama wilayah kedudukan Satuan Pendidikan untuk Ijazah
luar negeri atau SILN.

?Awtcaa
r.c

Kepala Sekolah,

Ka6, €arfua1
K€pala Sekolah,
kd

Untuk penulisan "Kabupaten" dapat disingkat menjadi

"Kab."
i4) Angka 12 diisi dengan tanggal penerb itat ljazah oleh Satuan
tio

Pendidikan. Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit ditulis

tanpa angka "0" di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap
dengal huruf, huruf awal ditulis kapital.
as

Juli 2023-
Contoh penulisan tangga1 : 1

15) Angka 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah/Kepala

SKB/Ketua PKBM dari Satuan Pendidikan bersangkutan
//m

yang menerbitkan ljazah dan dibubuhkan tanda tangan.

Bagi Kepala Sekolah/ Kepaia SKB/Ketua PKBM yang
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan
s:

menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala

Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang bukan berstatus
PNS diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan
tp

ketentuan bahwa penandatalganan Ijazah tidak perlu

mencantumkan tulisan "Plt" atau "Pelaksana Tugas" pada
ht

kolom nama atau jabatan.

 17
16) Angka 74 dibubuhkan stempel Satuan Pendidikan
bersangkutal yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.

6
17) Angka 15 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru,
ukuran 3 cm x 4 cm, hitam putih atau berwarna, dibubuhi

4e
cap jari pemilik Ijazah, serta stempel menyentuh pas foto.

V
IO
/T
om
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
3 Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang Blangko Ijazah SD,
SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMK, SMALB, SPK, dan Kesetaraan sebagai
berikut.

6
a. SD, Kurikulum Merdeka SD, SILN SD, SDLB, SPK, Program Paket
A, dan Program Paket A Luar Negeri

4e
1) SD dan SILN SD

Gambar 30.

V
IO
OAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
2022t2023

/T
T.rpat dan Tanllal L.hn

Nomr lnduk SEk Na6ioBl

om
2
Flr'ddk.n A96B d.n B(d Pe*eit
turid'dkan t atuarla dan Kea.AErEgaE^
II:II
3

II
I

5
6
r.c

I
Fbnddk nJffin cLtrdlE d.hl<*tEi.. I
3 -

t-r\
kd

702t
t io
as
//m
s:
tp
ht
 17
2l Kurikulum Merdeka SD
Gambar 31.

6
4e
OAFTAR NILAI
SEKOLAH OASAR
2422J2423

Tctllpll d.n Trqqd t6hk

V
t5lmr tlldl* SEY/I tarionrl

II.iII
A

IO
2
P.nrrd*rr ,9a. .t sudr P.r.rt V
3

5 llru P.n06lrr@n Am d.n SGi.l

/T
P..ddironl.s.( o.hrE. d.. xB.n.b^

III
2 I
om I
ri
-=
3
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SDLB

Gambar 32.

6
4e
DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
202212023

T.mpet de. T.Eg.l Lahir

V
tlom, kdll SiM NGbEl

IO
2
Penddk n &EE 6n &x,r Pe*lrtr
Pen dkan Fbl6i. &n xs.rganelErarn
frllt
3

II

/T
Sed Brday.(hn Hakarya
I
Perfttan Jamh Oarrag.. d& K*hrl8n I-
om
I-
Flolram rcbutun . (h6us
I-
-a-)
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
4) SPK SD

Gambar 33.

6
4e
OAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
2022t2423

T.mprt d.n l.iqE.l Lrh, :

V
N6mr l.dol SnsM N.s6nal

/'-'\
r

IO
1 P.ndrd,ke Ao.ma 6n Brldl Pe*enr o
3
Ferxtdloo PaErra (h. I IlZ
7,N

/T
om
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
5) Program Paket A dan Program Paket A Luar Negeri

Gambar 34.

6
4e
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAXET A
TAHUN PELA'ARA'T 2022,2023

V
Ierpat dan Ta.rloEl tahn
Nomor lndul Sisw. NasDnal /( 4
Nilei

IO
uailI
2 Perdrdrkan KewaEanelEraan g0
3 II
T

/T
5
6 II
1

2
om II
3
IIZII
..,,.,.2o7,
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
b Pengisian halaman belakang Blangko Ijazah SMP, Kurikulum
Merdeka SMP, SILN SMP, SMPLB, SPK SMP, Program Paket B,
dan Program Paket B Luar Negeri.

6
1) SMP dan SILN SMP

4e
Gambar 35.

V
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAI/lA
2A2212023

IO
Tomp.t drn T.n!$l L.hn

Nomr lndut Sis!'e N.sioDl

/T
7N
2
Flnddkan ag.ro dan &xl Pekenl
Penddkan FrarcG, a dan K&ar!€regaraan
IIiDI
II
om
6 rlmu FensEr.hun sosr
II
II
I
2 Flrlddkd. Jasmn .latYaga dan K@h6t n I
lLk II
r.c

3 rya danhlsu rrrorul'k

rf-r
kd

.2021

ra\
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
2l Kurikulum Merdeka SMP

Gambar 36.

e6
DAFIAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAIVA
202212023

V4
T€mpal dan la.ggalLahtr

Nomr l.dd( SiM NGioBl r

Nilai

7N

IO
2
ftiddikrn 496@ d6n B'rd fie*edr lrilt
\t7,
II
I

/T
P.rnrdkbn Jamd (:Iahdq6 d6n K.*hat6n
I
I-
I
I
I
l
om
I
-z-
6)
;r4* \-'l
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SMPLB

Gambar 37.

e6
OAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
202212023

V4
T.ip.l drn T..Eg.l Lrhk

Nom. lnd* Si . N.liolEl

IO
F!dr6ka. Ag6E rbn Bun P.ke r il
Penddka. Pa@ela d.n Ksarc6rEg.raan \tt-
3 II

/T
II
T II
I
om
II-I
2
3

II
r.c

FrDgren KetrhrE. Kh@s

.....2021
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
4) SPK SMP

Gambar 38.

e6
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGA}I PERTAMA
2022t2023

V4
TdrTrl dEn T.ilg.lLhi r ......

Nomr lnduk SEM NasioMl

IO
turddlk.n Agamr d.n Alnl Pehnr
7 Flrddkln tuMsl. d.n X*el!6neodda
3

/T
om
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
5) Program Paket B dal Program Paket B Luar Negeri

Gambar 39.

e6
OAFTAR NILAI
PENDIDIXAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B

V4
TAHUN PETPJARAN 202212023

Tonprl d.n Tlngig.l l.rhn

Nornor ldt( Sbvi. Na.bnsl .a

IO
Nil.i

IAI
3
Pe.drdrkan xewargaaega.aan
g0 r
II

/T
5
6
1
llmu PBr€€tahEn Alan
llftu Penq€lahua. 50€la1
II
I
om
2
I
-afal
3
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
C Pengisian halaman belakang Blangko Ijazah SMA, Kurikulum
Merdeka SMA, SILN SMA, SMALB, SPK, SMK, program paket C,
dan Program Paket C Luar Negeri.

6
1) SMA dan SILN SMA peminatan Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam

4e
Gambar 40.

V
OAFTAR NILAI

IO
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAiI MATEIIIATIKA DAN ILMU PENGETAHIJAiI ALAM
TAHUII 2022noz3

TomFt d.. T.nggrl Lhir

/T
Norlol lndlk SiM N.lioBl 4

rIat
1
omFerddfian Agam dan &id Frekenl
2 Fertdlkan rt@B a da. X.warqdmgaraan
3
II
5
I
I
r.c

II-
2 Ferl,dka. Ja6md. Oarraga drn XetEE^
3 Pr.karya dan Ksraushaa.
II-
rI
I
kd

I
I
3 I
I
5 I
I
tio

t,
8 o- .,. 2021
as
//m
s:
tp
ht
 17
2) SMA dan SILN SMA peminatan Ilmu pengetahuan Sosial

Gambar 41.

6
4e
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMIiIATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
202212023

T6r'p.l &n Li99.l L.hir

V
Noftr lndll Si.er N.iiorl

IO
"rY*pon |!EII
Agam dan aud F*cnr
Pe.drdixan
Perndkan PaE3'la d.n Xe.rga.Egaraan
3

/T
5

II
II
2 Pendd*an Jasm.n. or5h6g6 da^ xerEEn
omPra karya dan Ks rauehen
II
II
II
2
I
r.c

5
II
-I
I
=tr
kd

8 o ll,
tio

NrP...-..._......_...._._...._........._........_..............
as
//m
s:
tp
ht
 17
3) SMA dan SILN SMA peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 42-

e6
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAiI AAHASA OAN BUDAYA

V4
TAHUN 2022t2023

T.hp.t dan T.n!E.l [ini.

Noru rndut Sitt'h N.3bEl

IO
1 Pe.'drdrx6n Aga@ (bn Brd Pe*en, il
NlI
1

2 Peiddkrn Pad6rla d.n x*rlg.m9.r&n

3
I
I

/T
5
I
I
I
2 hrddkan Jr6@E o.ka!. d.h (*tElan
om I
3 ftaxaryo dan X4 EGah.an I
I
I-
I
I
I
Bahd dan sanh h<bE a I
I
r.c

2 6.ha.a dan Sid6 hgE6

3 BslEs dao $dG As rE La.n
I
I
5
I
I
I
kd

..2021

(i)
tio

Mt..,....._-,__..._.._..._..-..-.-._-.-.,-...--
as
//m
s:
tp
ht
 7
4l Kurikulum Merdeka SMA

61
Gambar 43

4e
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
2022|2023

T.rrp.l d.n TrnlOrr bhn

V
lio@r lndul Si5M N.3ioEl

IO
Kd*@r M.b F'er.Fdr umlo 7N
2
Pe.dLdkanag€@ dan &ld Peken' trilr
L!7/l
3
I
I
5 Pe.lElah€n Al6m Fsrk X,m. Arkrq'
llmu
I

/T
nmuFe.Eetahcnso.d Sn6bLn Ekomm Sea6h C.oorr' I
I
turd<lk!. JasBn Orh6ga drn x€ehalan I
I
I
Kermp.t Mab PeEFraa P ha.
om I
I
I
3 I
I
5 T]
Ii
II
r.c

2 EI
8 ....202]
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 7
s) SMALB

61
Gambar 44.

4e
DAFTAR NILAI
SEXOLAH MEIIENGAH ATAS LUAR BIASA
202212023

Tonlpd &n Trng!.| [.nir

V
NolM lndut Sii . N..bl.l

IO
Fbrddk n Ag6ro d.n Bld Pekert TIEII
2
3
Pendldrk n P.er*E dan Ke.rlEega.@n \!It
I

/T
III
I-
P.r'ddkan Jastun oahra!6 da. xe*haran
om I
3
II
II
Progrm K.hrt En Kh@!
r.c

I-
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
6) SPK SMA

Gambar 45.

e6
DAFTAR NILAI
SEKOLAH IIIENENGAH ATAS
TAI]UN PELA'ARAiI 20222023

V4
Tsnpal dan TarEqalLahi :

NoriD. lnduk Siis,ra Nasional: ...........

IO
N[d
1 Pddid*an AgaB dan BudiPekerli
2 Pa.idik Pa6ila dan resrgdegasn
3

/T
om
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 7I

17
SMK

Gambar 46.

e6
DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHU 202212023

V4
Ieirpot drn Tangg.l t3hi

tlorDr kduk Sii51r€ Nasiorlal

Korpot€nsi K€.nlian Agabirni.lka. Hias

IO
l,lil.i

I6\
I Ponddikan AganE drn &rda Pekoni
2 Ponddikan PaMsila dan KeMrganegaraan

/T
3

5 om
6 Bahasa lnggris dan Baha5a Asing Lainnya

1 S€ni Ardaya
2 Pendidatan Jasrnani. Ohhrag., dan K€sghat n
3
r.c

Muatan Pominatan K.,uruan

I Sim)hsi dan Konunatasi Digtal
2

3 Eliologi
kd

5 D.sar Program Koahlian

6 Komp€tensi Keahraan

I'.I
q
2023
tio

iItP......
as
//m
s:
tp
ht
 17
8) Program Paket C dan Program paket C Luar Negeri
Peminatan llmu Pengetahuan Alam

Gambar 47.

e6
V4
DAFTAR NILAI
PENOIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 202212023

Nanra

IO
Tempat dan Tanggal Lahir
Normr lnduk Siswa Nasional

No. Meta Pelajaran

Ig b

/T
1

2
3
Pendidkan Kewarganegalaan
I
II
5
om
6
-I
PemirEtan Mat€rutika dan tlmoAt6m I
1 Maiernatka Pemrnaran IPA I
2 B'oiogr
I
3
I
r.c

I
1
I
2 I-
3 Xeleramglan Rlrhan Fungsroml Tedtuldur/IeGeftrikasr }:il
I f
kd

. - .2023
tio

NtP................-........-........................-.......
as
m//
s:
tp
ht
 7
9) Program Paket C dan Program paket C Luar Negeri
Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

61
Gambar 48.

4e
DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

V
TAHUN PELA'ARAN 20222923

Nall|a

IO
Tompat dan Tanggel Lahir
Nornor lnduk Sisl /r Nasiorbl

No.
)lil(
vr ht

/T
1

2 Ferd'drkan Kewa€anegaraan
3
I I
II
om
6 Bahasa hggns
PemrElan llmu-lhu Sosal
1 Ge€rali
II
2
3
II
I
III
r.c

3 KeElampilao Prlihan FurE8onal Terslruklufielse(lllka3i

IAI
kd

8
,.,,,2021
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
10) Program Paket C dan Program Paket C Luar Negeri
Peminatan Bahasa

Gambar 49.

e6
OAFTAR NILAI

V4
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN BAHASA
TAHUN PEI,AJARAN 2022023

NanE

IO
Tsrpat dan Tan9gal Lahir
i/onEr hduk Siswe l{asionrl

Mata Pelaj.ran

vI 6

/T
I
2 Fendidrkao Ksrarganegaraan
3
I
5
om II
6 AaEsa hggns
Perflnatan llrm Aahaga dan Bdaya
I
1

2
Bahasa dan sagra lndoneSra
Barffa dan sastra lnggfls
II
3 BalEsa p'srr'g Lain (Arab Man(hnn Jepang Korea Jeman. PerarEls)
-I
I
II
r.c

2
3 Keleramprlan q rhan FungsDBl Terslr uklurfle6€n ikasr
Izst
I I |l
kd

.__._.2023
tio

NP
as
//m
s:
tp
ht
 17
d Keteralgan angka dalam petunjuk halaman belakang
sebagaimana p ada Gatnbar 27 sampai dengan Gambar 43 sebagai
berikut.

e6
1) Angka 1, angka 2, angka 3, dan angka 4 diisi sesuai dengan
yang tertulis pada halaman depan ljazah.
2) Angka 5a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi

V4
dengan jenis kekhususan peserta didik, yang terdiri dari
hambatan penglihatal, hambatan pendengaran, hambatan
berfrkir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk.
3)

IO
Angka 5b diisi dengan nama tempat penyelenggaraan ujian
pendidikan kesetaraan. Untuk Satuan Pendidikan
terakreditasi diisi dengan narna Satuan Pendidikan

/T
bersangkutan, untuk yang belum terakreditasi diisi nama
Satuan Pendidikan tempat menumpang penyelenggaraan
om
UPK.
4l Angka 5c diisi dengan nama kompetensi keahlian untuk
SMK.
5) Angka 6 diisi dengan tulisan tangan yang berisi nilai yang
r.c

diperoleh dari Satuan Pendidikan sesuai dengan ketentuan

pada Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian
kd

Pendidikan pada Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang

Pendidikan Dasar, dan Jenjang Pendidikal Menengah.
Khusus mata pelajaran pilihan pada jenjang SMA diisi nilai
tio

Mata Pel4laran:
a) Lintas Minat;
b) Pendalaman Minat; dan/atau
c) Informatika.
as

Khusus untuk SPK, diisi nilai mata pelajaran wajib:

a) Pendidikan Agama dan Budi Pekerti;
m

b) Pendidikan Pancasila dan Kewargarregaraan; dan

c) Bahasa Indonesia.
Nilai untuk setiap mata pelajaran yang dimaksud pada
//

angka 6 ditulis dalam skala O-100 dengan pembulatan 2

s:

(dua) angka di beiakalg koma.

Contoh:
tp

72,495 dlbt;Jatkan menjadi 72,50

85,754 dibulatkan menjadi 85,75
ht

6) Angka 7 diisi dengan tulisan tangan yang berisi rata-rata

 17
nilai dari kolom di atasnya dalam skala O-100 dengan
pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh:

e6
72,495 dlblulatkan menjadi 72,50
85,754 dibulatkan menjadi 85,75

7l

V4
Angka 8, angka 9, angka 10, dan angka 11 diisi sesuai
dengan yang tertulis pada halaman depan Ijazah.

IO
/T
om
r.c
kd
tio
as
//m
s:
tp
ht
 17
4 Petunjuk Pencetakan Halaman Belakang Ijazah SMK oleh Satuan
Pendidikan
a. Sebeium melakukan pencetakan pada Blangko Ijazah, lakukan

6
uji coba pada fotokopi Blangko Ijazah atau kertas kosong ukuran
A4 dengaa ketebaian/gramatur 155 grarrr/m2 atau reiatif sama,

4e
dengan ukuran margin top O,3" atau 0,76 cm; bottom O" atan O
crn; lefiO,79'atau 2,01 crr,; right O,79" atau 2,O1 cm.
b. Pastikan pinterf mesin cetak mampu menangani kertas dengan

V
ketebalan/gramatur 155 gramf rl:2.
c. Pastikan tinta yang digunakan tidak mudah luntur dan tidak

IO
mudah dihapus.
d. Langkah-langkah dalam mencetak halaman betakang ljazah,
sebagai berikut:

/T
1) Pilih jenis kompetensi keahlian.
2) Buka file omhalaman belakang Ijazah (format *.pdf) dan
pastikan ukuran kertas pada fle tersebut adalah A4.
3) Paslikal setiap mata pelajaral yang tercantum dala:;r file
sesuai dengan struktur kurikulum kompetensi keahlian
dimaksud.
r.c

4l Pastikan pengaturan printerf rlesin cetak pada ukuran

kertas ,{4.
5) Pastikan Blangko Ijazah berada posisi yang sesuai.
6) Pastikan halaman belakang Ijazah yang al<an dicetak berada
kd

pada sisi yang benar.

7l Sesuaikan kuantitas pencetakan per-batch dengan daya
tahan pinter / mesin cetak.
tio

8) Daftar kompetensi keahlian SMK sebagai berikut:

Tabel 1. Daftar Kompetensi Keahlial SMK
Program
Kompetensi Keailian
as

No Keterangan
3 tahun 4 tahun
1 Konstruksi Gedung, Sanitasi dan Perawatan
2. Konstruksi Jalan, Irigasi dan Jembatan
3. Bisnis Konstruksi dan Properti
4. Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
//m

Teknik Geomatika
6 Inforrnasi Geospasial
7 Teknik Pembangkit Tenaga Listrik
I Teknik Jaringan Tenaga Listrik
9 Teknik Instalasi Tenaga Listrik
10 Teknik Otomasi Industri
s:

11 Teknik Pendinginan dan Tata Udara

t2 Teknik Tenaga Listrik
13 Teknik Pemesinan
t4. Teknik Pengelasan
tp

15 Teknik Pengecoran Logam

16 Teknik Mekanik Industri
t7 Teknik Perancangan dan Gambar Mesin
l8 Teknik Fabrikasi Logam dan Manufaktur
ht

19 Aidrarne Power Plant

20 Aircraft Machining
 17
Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun
2t Aircraft Sheet Metal Forming
22 Aidrarne Mcchanic
23 Aircraft Electdcity

6
24 Aviation Electronics
25 Electrical Avionics

4e
26. Desain crafika
27. Produksi Gralika
28 Teknik Instrumentasi lrgam
29 Instrumentasi dan Otomatisasi Proses
30 Teknik Pcngcndalian Produksi
31 Teknik Tata Kelola Logistik

V
Teknik Pemintalan Serat Buatan
Teknik Pembuatan Benang
34 Teknik Pembuatan Kain

IO
35 Teknik Penyempurnaan Tekstil
36 AIlalisis Pengujian Laboratorium
37 Kimia lnrhrstri
38 Kimia Analisis
39 Kimia Tekstil

/T
40 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
1l Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
42. Teknik Alat Berat
43. Teknik Bodi Otomotif
44. Teknik Ototronik
om
45 Teknik dan Manajemen Peralr'atan Otomotif
46. Otomotif Daya dan Konversi Energi
47. Konstruksi Kapal Bala
48. Konstruksi Kapal Non Baia
49. Teknik Pemesinan Kapal
r.c

50. Teknik Pengelasal Kapal

51 Teknik Kelistdkan Kapal
52 Desain dan Rancang Bangun Kapal
53 Intedor Kapal
54 Teknik Audio Video
55 Teknik Elektronika Industri
kd

56. Teknik Mekafronika

57 Teknik Elelitronika Daya dan Komunikasi
58 Insrflrmentasi Medik
59 Teknik Produksi Minyat dan Gas
60. Teknik Pemboran Minyak dan Gas
tio

61 Teknik Pengolahan Minyak, Gas dan Petrokimia

62. Geologi Pertarnbangan
63. Tekrfk Energi Surya, Hidro, dan Angin
61. Teknik Energi Biomassa
65 Rekayasa Perangkat Lunak
66. Teknik Komputer dan Jaringan
as

67 Multimedia
68. Sistem Informatika, Jaringan dan Aplikasi
69. Teknik Transmisi Telekomunikasi
70 Teknik Jaringan Akses Telekomunikasi
71 Asisten Keperawatan
//m

72 Dental Asisten
73. Teknologi Laboratorium Medik
71. Farmasi Klinis dan Komunitas
75 l'arrDasi Industd
76 Social Care (Kepcrawatan Sosial)
77 Caregiver
Agribisnis Tanarnan Pangan dan Hortikultura
s:

78
79 Agribisnis Tanaman Perkebunan
a0 Pemuliaan darr Petbenihan Tanaman
81. Lanskap dan Peftamanan
tp

42. Produksi dan Pengelol aan Perkebunan

83 Agribisnis Organik Ekologi
B4 Agdbisnis Ternak Ruminansia
85 Agribisnis Temal< Unggas
86. Inrhrstri Peternakan
ht

87 Keperawatan Hewan
88 Kesehatan dan Reproduksi Hewan
 7
Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun

61
89 Agribisnis Pengolahan Hasil Peftanian
90 Pengawasan Mutu Hasil Pefianian
91 Agroindustri
92 Alat Mesin Pertanian
93 Otomatisasi Pertarlian

4e
94 Teknik Inventarisasi dan Pemetaan Hutan
95 Teknik Konservasi Sumber Daya Alam
96. Teknik Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan
97 Teknologi Produksi Hasil Hutan
98 Nautika Kapal Penangkap Ikan
99. Teknika Kapal Penangkap Ikan

V
100. Nautika Kapal Niaga
101. Teknika Kapal Niaga
t02 Agribisnis Perikanan Air Tawar

IO
r03 Ag bisnis Perikanan Air Payau dan l,aut
10.1 Agdbisnis Ikan Hias -
105 Agdbisnis Rumput Laut
106 Industri Perikanan Laut
107 Agdbisnis Pengolahan Hasil Perikanan

/T
108 Bisnis Daring dan Pemasaran T----------t

+
109 Retail I

I l0 Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran I

llL Akuntansi dan Keuangal l,embaga

tt2 Perbankan dan Keuangan Mikro
om
I l3 Perbankan Syariah
114 Manajemen lrgistik
1r5 Usaha Perjalanan Wisata
116 Perhotelan
tt7 Wisata Bahari dan Ekou,isala
r.c

118 Hotel dan Restoran

119. Tata Boga
120. Tata Kecantikan Kulit dan Rambut
12t Spa dan Beauty Therapy
122. Tata Busana
123.
kd

L24 Seni Lukis

125 Seni Patung
126 Desain Komunikasi Visual
127 Desain Interior dar Teknik Furnitur
128 Animasi
tio

129 Kriya Itueatif Batik dan Tekstil

130 Kriva Kreatif Kulit dan Imitasi
131 Kriya Kreatif Keramik
132 Kriya Kreatif l,ogam dar Perhiasan
133 IGiya lfteatif Katru dan Rotan
134 Seni Musik Klasik
as

135 Seni Musik Populer

136 Seni Tari Bali seni etnis
137 Seni Tari Bengkulu seni etnis
138. Seni Tari Banvumasan seni etnis
r39 Seni Tari Betawi seni etnis
//m

140. Seni Tari Jawatimuran seni etnis

141 Seni Tari Minang seni etnis
t12. Seni Tari Malassar seni etnis
143 Seni Tari Sunda seni etnis
144. Seni Tari
Surakarta seni ctnis
145. Seni Tari
Yosrakarta seni etrris
Penalaan Tari
s:

146.
147 . Seni I{arawitan Bali seni etnis
148. Seni Kara$.itan BanlT rmasan seni etnis
149 Seni Karawitan Minang seni etnis
tp

150 Seni Iia.awitan Sunda seni etnis

151 Seni Karawitan Yosrakarta seni etnis
t52 Seni Karawitan Surakarta seni etnis
153. Seni Karawitan Jawatimuran seni etnis
154 Seni Karawitan Beta\i.i seni etnis
ht

r55 Seni Karawitan Makassar seni etnis

156 Penataan Karawitan
 17
Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun
157 . Seni Pedalangan Bali seni etnis
158 Seni Pedalangan Banyumasan seni etnis
159. Seni Pedalangan Jawatimuran seni etnis

e6
160 Seni Pedalangan Suralarta seni etnis
161. Seni Pedalangan Yo$/alarta seni etnis
162. Pemeranan
163 Tata Artistik Teater
164 Produksi dan Siaral Program Radio

V4
165. Produksi dan Siaral Program Televisi
166. Produksi Film dan Program Televisi
167. Produksi Film

IO
/T
om
r.c
kd
tio
as
m//
s:
tp
ht
 17
B Penggantian dan Pengembalian Blangko Ijazah
1. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah
yang mengalami kesalahan pengisian dan/atau kerusakan selama

6
proses pengisian oieh Satuan Pendidikan kepada Dinas
Gambar 5O.

4e
KOP SEKOLAH
EERITA ACARA SERAH TERII\,IT

V
PEN@ANTIAN BLANq(O UAZAH TA}UN PELAJARAN M22'2OE

Pada hai .. , tanggal bulan ... tahun ..., Kani yang betandatangan di bav'6h ini

IO
Jabatan K€pala

KabJKota

Yang selanjulrya disebut PIHAK PmTAMA

/T
Jabatan : Kepala Dnas/Cabang Dinas
lnstansr r Dinas Penddikan
Kab /Kola om
Yang selanjufiya disebut PIHAK KmUA.

Denqrn ininEnerarqkan bahwa, PIHAK PERr-AltlA menyerahkan Blangko ljazahyanq

ad. P HAKKEDUA dengan rncran
No Ket€ranqan
KerusakarvKesalahan
r.c

Tota lenrlrar Banqks liazah

Selaqutn!€ PlllAK KEDUA merryerahkan Blanqko liazah penggant kepada PIHAK PERIAMA
kd

Nomor ljazah

TEte lenbar Bangko ljazah

io

PIHAK PERIANIA FIHAK KEruA

f'l*.;l
l*-
t

l
as

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan
//m

di atas meterai Rp.10.000, dan dibubuhi stempel masing-masing

pihak.
Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi
s:

PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi
tp

PIHAK PERTAMA.
2 Contoh Format Berita Acara Penggantian Blangko ljazah yang
mengalami kesalahan pengisian dan/ atau kerusakan selama proses
ht
 7
pengisian oleh SILN, Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri, dan
Satuan Pendidikan dengan kondisi geogralis yang sulit dia-kses

61
Gambar 51 .

KOP SEKOLAH

4e
eERrl lclR
PETGGA'{TI^II BII}'GI(O IJAZAH TAHUI{ PCLAIARAII &zI,:Io:II

Padr hd
..-., b.rogd .... hlsr .,. blrm moieaanglan bdrva.
ydrg bdt n l.tmg'r (a.iiJr ll:

V
ltflDt
Jotetr! : X!D€b...
lndrEi :...
Xabr(d :.-.

IO
Protid :...
Nagars :...

D€rE6n ri nEoyebl r bah a leritapat Elarlglo lszah ysE rusausatah luts (bogan rirra.r
benkut:

/T
tlo Norno. lla2dr f.C{efrlgear
KanBaledxGaalell.rt
Pcfiligai
om
Total bmbar Blangko liazah

dan dilaklkan dengan Btengko l,azsh yang ba.u deogan nrrcjan sobagal bo.I(ul
No t{o.rE lpzdr

I
r.c

Toral bmber Elanglo liazeh

kd

K@ala
tio

Berita Acara ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikal di atas

as

meterai Rp.10.O0O dan dibubuhi stempel Satuan Pendidikan.

//m
s:
tp
ht
 17
o Contoh Format Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko
ljazah yar,g tidak terpakai
Gambar 52.

6
KOP SEKOLAH

4e
BERTTA ACARA SERAH TERIIA
PEXGE BALAN BLANGI(O UAZA}I TAHUT{ PELAARAN 2UUI'2023

Pads tr i ...., tsEod .... b.rlan ... tahun ..., Ktd ral€ bGftErnaa gflr d hhh hi:
nana

V
:...
Jababn : l/\!pals ...
ln3ldr8a :...
KabJKoaa : ...

IO
Protin$ :...
Yang s€h{urtF di!.h.d PIHAI( PERTAIIA.

ntlllul : ...
J8b€tan : Kepab OhasJcaba.E Dinas ...

/T
ln3lrBl : Dina P€rdHik8n ...
lGbJxota :...
Protil|3i :.-.
Yang setaniuhya diss0ut PIHAK KEqJA.
om
Dengan ani rEie.arEkan bahra , PIHAK PERTAT/n rE yerahkan Blangko liazah yaog lid6r
terpakai kepada PIHAK KEDUA rincaanl

M Nomo. tlazdl
r.c

Total .. bmbar Blangko liazah

Defiikiar A.riaAE a ini dibust de,Efl scben{+err t 6* droaf digutt}tt

'lya
sebagEamam rE6thya.
kd

PARA PIHAK,

PIHAK PERTAII'^. PIHAK KEDUA.

t io
as

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan
di atas meterai Rp.10.00O,-, dan dibubuhi stempel masing-masing
pihak.
//m

Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi

PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi
s:

PIHAK PERTAMA.
tp

C Pemusnahan Blangko Ij azah

1. Contoh Format Berita Pemusnahan Blangko Ijazah oleh Dinas
ht

Gambar 53.
 17
KOP DINAS

BERTTA ACARA PEf, USNAHAT{

BLANGXO UAZAH TAHUI{ PETI.'ARAI{ 2022NO23

6
Pda tErl ...., tenggEl .-.. hla ... Erln ... tC*l dd(sttalt fcgiet pciriEnalE Eangto
ljazah oleh:

4e
n na :...
J&bo : ...
krsiani : Dlrs P€ndid€n...
lGbJKd : ...
Prwinsi :...

V
dengan fincian:

No llomo( liazah KeterangEn

IO
Total ... lemba. gangko ljazah

/T
yang disaksikan oleh:

navna
Jabetan
om
lnstansi Kepolbian
Kab-,/Xots
Pr@insi
r.c

lcpala Dinas.... Saksl.

kd
io

Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah ditandatangani di atas

meterai Rp.10.000,- dan dibubuhi stempel masing-masing pihak'
t
as
//m
s:
tp
ht
 17
2 Contoh Format Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah oleh SILN
dan Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri
Gambar 54.

6
KOP SEKOLAH

4e
BERTTA ACARA PETUSNAHA}'
BLA Gl(O IJAZAH TAHU}i PELA.IARAN 2022'2027

Pada harl . l,anggal . . . . bul€n . . . tahun . . . tehh dilelGsnakfi kegist l psnusnahan Bltrlglo
liszah oleh:

V
ndna
Jdstan
lmtard

IO
Kab./Xota
Prortml
N€gard

nnoan:

/T
t'lo. NorrDr lia2ah Keleiangan

om
Totd -. lembr Blangko llazah

yang disaksikan olehi

ntfla
r.c

J&tan
lmlard
Kab./Xota
Prc\rhsi
Negara
kd

Kepala Sekdah. Set3l

(Alr. Pe'dL (an &n
Kebu&F Y KfiE PErrsk[an Rl
io

di Lu, Naoctl),
Ll-r- n
t 6 txrar
t
as

1 pdirr s.t rr sdr/

//m

Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah ditandatangani di atas

meterai Rp.10.O00,- dan dibubuhi stempel masing-masing pihak'
s:
tp
ht
 D. Penatausahaan Ijazah

17
1. Format matriks penatausahaan ljazah yang berisi data pemanfaatan
Blangko Ijazah oleh Satuan Pendidikan untuk masing-masing peserta
didik.

6
^fabel 2. Contoh Format Matriks Penatausahaan Ijazah

4e
Tanggal
Kabupaten/ Nama Satuan Nama Nomor
No Provinsi NPSN NISN Penerbitan
Kota Pendidikan Peserta Didik liazah
ljazah
II

V
IO
=
2 Format matriks penatausahaan llazah oleh Satuan Pendidikan dan

/T
Dinas yang berisi data pemanfaatan, penggantian, dan pengembalian
Blangko ljazah. om
= Tabel 3. Contoh Format Matriks Penatausahaan Blangko ljazah*
ToBl Blangko
Nomor Elangko Tolal Biangko Tolal Blangko Total Etangr(o ljazah yang Total Elangko Tolal Elangko
No.
Kebupatenl
ljazah yang ljazah yaog ,azah yang llazan yang Rusak game ljazah yang ljazah yang
Kota Ditenma Diguaekan Sabn Tulis Tidak Terpakai Dimusnahkan"'
0itearma
Penulisan
r.c

-.--..... s.d. ........-

s.d
..,..-... s-d. ..,....
sd
s.d
kd

s.d

*) Untuk Satuan Pendidikan hanya mengisi baris sesuai yang dibutuhkan'

**) Diisi oleh SILN atau Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri.
io

KEPALA BADAN,
t
as

TTD
//m

Salinan sesuai dengan aslinYa, ANINDITO ADITOMO

Sekretaris,
s:
tp

SUHADI
NIP 196 12061992031001
ht
 D. Penatausahaan Ijazah

17
1. Format matriks penatausahaan lj.azah yang berisi data pemanfaatan
Blangko Ijazah oleh Satuan Pendidikan untuk masing-masing peserta
didik.

e6
Tabel 2. Contoh Format Matriks Penatausahaan ljazah
Kabupaten/ Nama Satuan Narna Nomor Ianggal
No Provinsi NPSN Pendrdikan NISN Penerbilan
Kota Peserta Didik llazah
ljazah

V4
ttttt

IO
:
f-T_-E
2 Format matriks penatausahaan Ijazah olch Satuan Pendidikan dan

/T
Dinas yang berisi data pemanfaatan,-penggantian, dan pengembalian
Blangko Ijazah.
om
Tabel 3. Contoh Format Matriks Penatausahaan Blangko llazah*
Tolal 8langlo
Nomor Blangko Total Etangko Total Etanqko TotalBlano(o ljazahyang Toral Blangt(o Total Slangko
Kabupal€r, ljazah yang llazan yang l,azai yang Rusak scl.ma lia2ah yanq liazah yang
lla2ah yan9
Kola salai Tulls f|(Iak ferpakai Oimusnahtan'
oiierlma Orcnnra Diguliairn Proscs
Penulisan
r.c

sd

....... 3d
......... s.d. .., .,
.,......3.d
kd

-..-..-- s.d.........

*) Untuk Satuan Pendidikan hanya mengisi baris sesuai yang dibutuhkan'

**) Diisi oleh SILN atau Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri.
tio

KEI'ALA BADAN,
as

mD.
//m

Salinan sesuai dengan aslinYa, ANINDITO ADITOMO

Sekretaris,
s:

D4
tp

BAt)A}I
r
l,lJ
DAN
ht

t206199203),OOl
)l* loo