SALINAN

LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA BADAN STANDAR,
KURIKULUM, DAN ASESMEN
PENDIDIKAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
NOMOR OO4/H/EP/2023
TENTANG
PEDOMAN PENGELOLAAN BLANGKO
IJAZAH PENDIDIKAN DASAR DAN
PENDIDIKAN MENENGAH TAHUN
PELAJARAN 202212023

TATA CARA PENGISIAN, PENGGANTIAN, PENGEMBALIAN, DAN

PEMUSNAHAN BLANGKO IJAZAH, SERTA PENATAUSAHAAN IJAZAH

A Tata Cara Pengisian Blangko Ijazah

1. Petunjuk Umum Pengisian Blangko Ijazah sebagai berikut:
a. Ijazah diterbitkan oleh Satuan Pendidikan yang bersangkutan.
b. Ijazah terdirl dari 2 (dua) muka dicetak bolak-balik. Pada
halaman depan berisi identitas dan redaksi, sedangkan pada
halaman belakang berisi nama mata pelajaran dan daftar nilai.
c. Daftar mata pelajaran pada halaman belakang sesuai dengan
kurikulum yang berlaku, kecuali untuk SPK hanya berisi 3 (tiga)
mata pelajaran wajib.
d. Khusus SPK, selain menerbitkan ljazah yang memuat 3 (tiga)
mata pelajaran wajib, juga menerbitkan transkrip nilai yang
memuat nilai mata pelajaran lain.
e. Pencetakan halaman belalang Blangko Ijazah SMK yang memuat
identitas, daftar nama mata pelajaran, dan kolom nilai menjadi
tanggung jawab SMK.
f. Dalam hal SMK tidak dapat melakukan pencetakan halaman
beiakang Blangko Ijazah, maka SMK dapat bekerja sama dengan
pihak lain.
g. Pengisian Ijazah menggunakan tulisan tangan dengan tulisan
huruf yang benar, jelas, rapi, bersih, dan mudah dibaca,
menggunakan tinta warna hitam yang tidak mudah luntur dan
tidak mudah dihapus.
h. Jika terjadi kesalahan dalam pengisian Ijazah tidak boleh dicoret,
ditimpa, atau dihapus, melainkan harus diganti dengan Blangko
Ijazah yang baru, untuk itu perlu kehati-hatian dalam pengisian.
i. ljazah yatg mengalami kesalahan pengisian disilang dengal tinta
warna hitam pada kedua sudut yang berlawanan pada halaman
depan dan belakang.
2 Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Depan Blangko Ijazah SD, SDLB,
SMP, SMPLB, SMA, SMK, SMALB, SPK, dan Kesetaraan sebagai
berikut.
a. SD, Kurikulum Merdeka SD, SPK SD, SDLB, SILN SD, Program
Paket A, dan Program Paket A Luar Negeri
1) SD dan SPK SD

Gambar 1.

\? A't ?t t
t

KEMENTERIAN PENOIOIKAN.
I
a KEBUOAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
t.) REPUBLIK INDONESIA

,J! IJ AZ AH
.,la
SEKOLAH DASAR
TAHUN PEL.AJARAN 202212023

.1! Y.ng b.n.nda trngan dr bawrh ini, Kepala

Qt Nomr Pokok S.kolah Nasroml

Iempat dao la.gqal tahir

6t
.1,
Nomr hduh Slsua NasoEl

LULUS
d!
rla dan ekor.h chsar s.telah relrt€nuhl E lurun ki.r'a s..rai (bng.n p€raturan

Frunda.a-lndanl8n yang diumumron p6da

,)

rl,
;r.\
;;-__\7....
a

.i 0N.01/O SO/r(13/23100@1 r,-(

l- \ t -r-!-r+
l:d'txa!s.}Did.!,(hrnlffirfu
2l Kurikulum Merdeka SD
Gambar 2.

1
I -.'ir! 0 a

KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI )
REPUBLIK INDONESIA

tlAzA}I
SEKOLAH DASAR
TAI]UN PEI"AJARAN 20222023

Yang b€d.nda Engan dr bax/an lnl K€pd.

Nomor Pokok selrcrah N.sioial

m€ieranglGn b.t1w6

Enprt dan trnggd bnir

tlorB hdd Si$rs flasi6.l

LULUS

(bri 5atdrh drs.r seleldr mgnenuN sduruh k 3n. .6u. rl6lEan porabrar

rl
p€rurxtlng.urdangao yrng diuNmttn pd, i6l{€d S .lllni 2023

r.p\E/or.i.
.2023

DN-01/D-50/(M/231000000r

P.d,..lx.sl.lsi^P'6r'd66dRlllddlfu
 3) SDLB

Gambar 3.

I KEMENTERIAN PENDIDIKAN
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

tl Az AH .L.
lll
SEKOLAH OASAR LUAR BIASA l'. t
IAHUN PETAJARAN 202212023

Yang bedanda tangEn d' b€wah

'n,.
Kep.h
,er
Nomor Polok S€tolah flaaonal
r.,

tempal dan langgal hht vr:

11.
N.)ffi lnduk Si3m tlseonal

\
LULUS , /t
1il
dan *lolah dasar selelah merenuh eluruh krnena sesuar denqan peralu.an
perundang-undangan yang dumumk n Pada A Jun! 2023

t.-l
a l-t
1tl

D s Dr3/2rl@@001 ,h
fulq-l6,Pxd*ffiAl&6rfu
 4) SrLN SD

Gambar 4.

-l
\ '.' r.-I ,\i'.- a
I 2 I
( \ KEMENTERIAN PENDIDIKAN, r.
KEBUDAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

rl Lz AH
fit atl
SEXOLAH OASAR l-t'
TAHUN PELA'ARAN 20222023

Yang bedan(hlangan di b6wah ini. Kep.L

\'r
r:.:
rl,
i,'\
r(t
ib!6 ra ... ... ..... .. ......

iefip.l d.n t ng0.l bhn

\.,
tlotur lnd* Srs|/l tlrdoml 11,

LULUS
!'J \.\
ltt
.hrl iiolah dar.r ..t lrh rxm€nuhi *lun,l lail.na 3!3(l.r dcng€n Fratran i1:
Fn *laig.urddr'gan yarB diumunf.n p.da bngEFl

rii
S Jud 2O?3

(d..
re)|'*6/hh. \--l

1ll
-El: f. t:

v,
I
.a-
\ t LN/D"SO/K13/23l@@m1
\ \
 5) Program Paket A

Gambar 5.

I
a

\ KEMENTERIAN PENDIOIKAN,
KEBUDAYAAN. RISEI DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

6! IJAZAH
Ir .-\ ,lxDtDtxlx xEtEriltaax ttrootal,IET I
TAHUN PELAJARAN 20222023

Yang b€dan& tangEn drb6wah rni. l<epab sKBrKrlE PKBM 1

f:!
',ttl Nomor Pokok Sekolah ltasoml
tQbuFl€n (olia .. . .

a' t\ovirnii mne6n9kan bahwa

temFl d.r t rgE lbht

r.l,}
i,
iij \ t{omor Lldut lisra llhsbn.r

(-) LULUS
,1t d.n p.ndijt.n k *tafaan Prcor'm Pak l A s.t!tsh mmnuhi elquh kit.n.
*srai dengan p€ratur.n p!ru.&ng-uridangan y.ng diumumkan pada tang9al B

J(ni2023

rlz
:r.1.

)
a1
,! a-l
DN/PA/23/0000001 a,-(
 6) Program Paket A Luar Negeri

Gambar 6.

I
I

:\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN. r.
KEBUDAYAAN, RISET, OAN TEKNOLOGI
,,t.J REPUBLIK INDONESIA

IJAZAI{ (r
rl a
;r.\. ?ET{DIUI(AT IG'ETAIAAX iIEr A
'NOOiAX
IAHUN PELAJARAN 20222023
t.J \
,Jt Y.rE bed..da tanlFh di baffih ni. Kepara sx&l<eiJ3 PKBM
at
Qt tlomor Poto* S.tohh N.lioml (;
N.96ra r,
temFt la4g6l l6hir
t. t
dan
\'t:
r1a ilomor lnduk SiE*a iladon.l 1tt
LULUS
\.r,
dr dan pendidikan k€3elal8an Pmgram Pakel A E€lehh memenuhi E l'rruh kn ria
s€srai (bn0an perarur,an perundang-und.ngan yrng diumumkEn p.da ta.006l 8
a a.
r1a
:,.\ Juni2023

!'t
,-1t .Lt
ria 1f,
Ntc..........................................._..._.,.....
r.i
)
\''
I
I
\ i):\ LN/PA23,0000001
\ \ P
I
b SMP, Kurikulum Merdeka SMP, SPK SMP, SMPLB, SILN SMP,
Program Paket B, dan Program Paket B Luar Negeri
1) SMP dan SPK SMP

Gambar 7.

:(

KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUOAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

tJ AZ Art
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 2022023

Yang bertanda tanlan di b.Mh inr, Kepala.

Nomor Pokok Sekolah Na8'onal

men.ran9kan batNva

lempal dan tangg.r lrht

Nomr lnduk Sissa Na$o.al

LULUS

d.ri ekolah meneogah pedama *teEn mrenuh sluruh knlena suar dengan
peEluEn perundar!-undanC.n y.ng diuhumkah pid. lanlgel8 Juni 2023

,,,,,,,','-,2023

DN-01/D-sMP/xr3/21/00O0OO1
2) Kurikulum Merdeka SMP

Gambar 8.

\l ),, rl

KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

tl AzArl
SEKOLAH iIENENGAH PERTAMA
TAHUN PELAJARAN 20222023

Yar! b€rlanda ianoandib.Bh ni, Kepara

Nomr Pokok Setobh Na*ional

. mner.ngkan bahwa

temp.l d.n L,rtt.l l.htr

flomo. hduk SLw. Nr.ioml

LULUS

d.ri &tolrh n€n n9.h p.ft.rtr .stlbh m€ti€nrri .ctuluh loI..i. r..!.i d.nqm
p...M Frrn.r'g{nd.nean y.no dutrvr?*.n P.d. !ri0!.18 Jirx 2o?3.
6n ra\"..

t 0No1/D-5MP/XM/21lm0O0Or
 3) SMPLB

Gambar 9.

j\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
,1

KEBUDAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI

REPUBLIK INOONESIA

rlAzL'l
;r.1 SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2022l2023

.J
Yano b€nanda Lnoan d| bawan ini. KepaL
6
;) Nomor Pol$t Sekobn l\Es'onal

'\
!6mFl.bn langgal bhn

rl.
tlomor lr!(l* Sbrd iLdoml

.t-)
r1! LULUS
rl,
j..'\
dia.i 6ekoLh men ngEh p€n.ma lui Uasa &l€lah rEnrenuhi s.luruh td.na E arei

/?\ 6i
rtengFn F alwan p€run b.1o-UldarEan yang diumumk3n psd. tanggd 6 Junl2023

,J!
Qt

\ t o.5M PLB/23lm000o1 r',

:\
'q-!go.lod''ffi,.bE'fu
 4I SILN SMP

Gambar 10.

iI KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA

tJ A,Z Ltt
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
TAHUN PEL'JARAN 2022023

YanC benanda t.ngan di bamh nr, Kep.le..

Norior Pokot sct(ol.h N..b.El

Nalm --,. .,'..-.-..-,..-. -..- 4 . . mneenqt.n b.hs.:

lcn .l d,.n t rE!.r bhir

i{ofis rrd* Si.li.. N..6n l

LULUS

dfi .€tol.h mnen!.h penam. etel.h memenuh el!ruh kdena s(,'r deErn
poEtuEn pe.rdaog-undahgan yan9 drudumk.. p.da langg.l8 Jlnr m23

4)
*L*./*n. \-7
';\

LN/D,SMP/K t 3/23lXXtCOo t

tu,;*srrffih65E'k itu
5) Program Paket B
Gambar 11.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN. )
KEBUOAYAAN. RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

tIAZAII
PIXDlDlrAX G'EIAIIAAX PIOONAT IG.r
TAHUN PELAJARAN 20222023 '
Yarc bertao(h tangan dibawah ini, Kepala SK8/Ketua PKAM

Nohor Pokok Sekolah Nasrcnal

. ....menerangkan bahwa

t.rp6l dan larElEl lah,r

Nrlmr l.duk slsa Llaffal )

LULUS

dari perddikan k€s€r.r6.n Program Pakel I s€lelah memenuhi seluruh kfttena

sesual d6rEan peEturan perund5 ng-undarEen t8
J6im23
,,,.2o,f

oN/P8/23/0000001
 6) Program Paket B Luar Negeri

Gambar 12.

I KEMENTERIAN PENDIOIKAN.
I KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

rl LZA}{
ttxDtDtf,lx EttralAlf, tloctlr tlEr I
TAHUN PETA.JARAN 2022023

Y.lE b.rtad. t no.n dib6w.h hl, tc}rl, SXBrClr. PKBM.

ttorEr Potoft Sekobh tLlbml

t{€gar.................... .................

tempat dan langgal lahir

7

Nomor lndul 9${a Nrr*nal

LULUS

dan p€ndrdjkan keselaraan Program Patel B setelah mernenuh seluruh krnena

€asuai drngan Frttltan p!rundang-undsngan diumumkan pada langgal 6
Jlri,i20Z3.
..2021

Ntt..........._._......._........._..........,,,......,..,

LN/PB/2310000001

fui,&Ba|fldt,dr
C SMA, SPK SMA, SMALB, SILN SMA, SMK, Program Paket C, dan
Program Paket C Luar Negeri
1) SMA Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Gambar 13.

\ tlv
I I
7 I
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

t)LZAIl
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEI{II{ATAN iiIATEMATIXA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 202212023
t
YarE bertanft langan dibawah in, K€pala

Nomor Pokok s€lol.h NasMl

l<lhrpai.rvyoE ..,.. .. ..

)
t' Emp.l dan langgal hhk

I'lorior h.tik SElN€ Na'*ml

t,
J
LULUS t1
n
dan s.lol.h s.l.lah memenuhi seluruh kd.fla 6.€'ral
m€n€noah alas d€ngan

il J 6l
per.tuun Fruftlang-irtEa.gan y.ig diumumlGn pada langoal5 i,Li2023

rD."..
x.o\-!.rdiah. \--,/
L
a-)

i:
/

a DNOI/M SMA/(1 l/23/0000001

I
L\
 2l SMA Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 14.

t YA It tlv I
I I
I
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUELIK INDONESIA
:)
,J! tl Lz aH
iz)
I SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN ILMU PENGETAHUA?I SOSIAL
TAHUN PELAJARAN 2022023

,Jt Yang b.rt.rda t.ngan di bawah i , Kepala

.1a 1
Nomr Poiok Sekolah llason3l t

ftovin ....................... ..,.,.

,l
.Jt temp.r (bn t rEg.l lstlt
L

NorE tn* 9s. N.*rrt.l ,9

) Lt
LULUS I

;r.\a
l-t
&n -Iol.h m.n nlFh alm s.lehh m.m.nuhi rluruh kdbn €.3Jli d.ng.n
lE:!
peGtur.n P€rurxbng'uid.ngan yang oumuml(an pada l.nggal s i,Li 2023
tz\

flt
,t\

I
ta I
I\ ,
DN{I/M-SM /X13/23/000m1
- I -l
 3) SMA Peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 15.

I\ I
I EI I
I
KEMENTERIAN PENOIDIKAN.
a KEBUOAYAAN. RISET, DAN IEKNOLOGI
REPUBLII( INDONESIA

tJLTAtt
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA OAN AUDAYA
TAHUN PELAJARAN 202212023

Yang b€'tanda langan d bav!.h n', Kep6h

Nomor Pokok Sel(olah Naslonal

........,mmr.n9k6n b€h!N!

lemFl d.n Ianggel l.hrr

Nornor lnd* Stslr/l Na6ional

LULUS

,1 dan *kolah nErprEah alas -letsh fiemenuht seluruh h'il€ri. se€ua cbngan
p.r.turan parurdang-und.ng.n y8ng diumumkan pa& tangEal S [&i2023.
EJ
l
\-/ h, \_-/

",\

t
I oN 01/M 5MA/X13/21l00omo1
nt
,i-.x.o..ls<,'i,'r*hifuraerrfu
4l Kurikulum Merdeka SMA
Gambar 16.

I a\ A 'I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET, DAN TEKNOLOGI
,J REPUBLIK INDONESIA

tt AzAIl
,1
.A
SEKOLAH MENENGAH ATAS
IAHUN PELAIARAN 202212023
t:
Yang b.nrnd. trngan dibawah ini. Xepala 1.

Nomor Pokok Sekolah N.sional

K.Dopaf.nXol'..,...,,..,,
I
PmviBi ........ rlen€rangkan bah]/la

tempat dan tsnlga I bhn \ I

I$omor lnduk SEwa Nasbnal

I

LULUS

clan 3€tolah nprEngah .tas s€lehh rnemenuhi 3€luruh krteiE sesuai dcngan
peEtur.n peni.dang-undangan yang diumurnk.n p.da ianggal 5 Mei 2023
t:
I

ir

I
V ,- DN{1/M SM!y'KM/21loomol
 5) SPK SMA

Gambar 17.

i
4
\ L!
rt ?\
n 't
I
I I
7
KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
'1
KEBUDAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI rI
REPUBLIK INDONESIA

tJAZAtr a q!

SEKOLAH MENENGAH ATAS

a
r,
I
TAHUN PELA]ARAN 202212023

Yang bedBrda langan di brwah it , K€P.|.. elt

Nomor Pokok S€lohh N.$onal af,
I

,J l,
lempat (hn tan{Eal bn( llt
aLt
Nomor hdut SiiMr Nalional

t,
LULUS

a dan lekolah rnenengEh alas 6etelah rnem€nuhi s.lurui ldl.na s€Gr€i dang.n
atl
per.turan perun ttnO-undangan yang diumumkan pada tanggalS [i.im23
l!
!r
.Lr
aLt
I
\

I
( t
-\ t_ DN/M-SMlJSPK,2310000001 r'-l
rt-ai4- afirPr.rtur- ir kd ltu
 6) SMALB
Gambar 18.

!D .' / ';)
I I
, I
7.

i'l KEMENTERIAN PENDIDIKAN. r.

l,
KEBUOAYAAN, RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA B
,J \r:
?1r
tJLZAtt
r1, 1il
SEI(OLAH TIENENGAH ATAS LUAR BIASA l1
TAHUN PELA'ARAN 2022T2023

\r:
,J! Yaqg b.rland. l. ng.n di tEEh ,n'. Kep.L
i'=:
Nomr Pokot &kohh l,lasrirar 1rl
'1.. I
Prct5d.. . .. ... ...

irnp.l (.n t rE0.l btir

\_\
r1t ,Lt
I 1\l
ironbr lndll SEr. tLrrb,El l'1

t-t \rr
LULUS
.,J
a al,
\ d.n ilold lrt.Ertg.h !.tclth r?icirsrhl r.h]nn lat.fitt *3r.i (hng.o
atat
Fr.ru.n Fnnd.ng-lribn9.n y.ng dunun*ln Fd. lsncc.l 5 ll6i 2023.
l) ..,2023 .L.
t'l
t\
t i$
t,t
\
i.; I
( .\, M-SMA1a230000001
\
 7l SILN SMA Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan
Alam

Gambar 19

l
t
KEI\4ENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISET. DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA
(l
tlAzArI .L.
I SEKOLAH MENENGAH ATAS
i$
lr'
EA PEMINATAN iIATEIiIAIIKA DAN ILMU PEiIGETAHUAN ALAI'
TAHUN PELAARAN 2022.2023

Yang berEnda lengan dit6Mhini. xepEh

,er
ic;
lito.ftr Potol S.t@hh tlrdon l l)'
il€lE6................... ...

i'mpar rhn t ngorl b r

i1:
ai.
ltoim, hql{( sb,va N.abml ft
LULUS
,,4
2 d.d sekolah m€nelE6h alas selelah nEmEnuhi s6luruh kdteld Gesrai cleng.n all
\ peralur3n perundang-undalEan yaiq diumumkan f,l

,) \- rr
lFt
afl
.\ L-t

t
\ t- LN/M 5MAy'X13/21looooool

I
h.,rt.'-85*x,:nfu6k@rfu
 8) SILN SMA Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 20.

I
I
-(
1
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUOAYAAN, RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA aF)

,il tl Az AH
fit
rl SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEIINATAiI ILiiU PENGEIAHUAN SOSIAL
TAHUN PELA]ARAN 202212023
\
.-1t Yal€b.rLrd.tangFndi b.w.h ini, Klpa|a...............
, Ir
,r\t lr
t-t
Ndmr Pdk & s.kor.h N,cifrr
N.!Fr. ......... .....

ll'J tempsl (tsn t.nggal bhit 0

r.s!
izi Nomor lnduk Sibrla Naaonal

LULUS
6!
t2e da. s.kolai mrErEah alas s.lelah memenuh s€luruh ttterE Ee6ua dengan
p€ralumn pcrud.lE-'Jn&ngan yang daurumkan F.,. 5 M.i 2023

!)
6r
'fi)
;r1

I
la I
\ \
i.-,
L \ ,- r.t't/t\+sMA/Kl3/2310000001
 9l SILN SMA Peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 21.

,l \ ''ir'
I
t
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
r
REPUBLIK INDONESIA
r(l I
,f,r
dt IJAZAH
.,l
ir -ia ic;
l't
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAN BAHASA OAN BUOAYA
TAHUN PELAJARAN 202212023
I t- r,
,J! Yang b.rtrndE tangan di b6wah ifl Kep.l6
,&
rla a\.
Nomo. Pokok Sekol.h Nasonal
4
,,J
r1! lempal d.n t8n{g.l tshir
.lJ
rl, alt
;,.\ tlo.mr lrdr( !ii5$,8 Nagolul r,
tJ LULUS L!
,Jt
t2t
_\
1,.
dai sel(olah i'eneng.h .lis s€Flah mem€nuhi sehrrun krilei. s63ur' d6ng.h 1Ll

rn 6il..
Flaluran p€rurdang-un&ngan ya@ diumumkan pada tanggql 5 Mej mB.

,1! ,a
rit
.1,

\
a

t'
\,, LN/M-SMA/K1 323/0000001 .-t I
fu.-.{r-i31,'x,.!.d,*l6hrDlfu
 10) SMK Program 3 Tahun
Gambar 22.

f o r
l!
I

)
KEMENTERIA.I PENOIOIKA}{,
KEBUOAYAAN, RISEI1 OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA
t*\
tJ AZ AH .Ll
a SEKOLAH'IENENGAH KEJURUAN al.
I \ PROGRAM 3 lt
TAHUN PELAJARAN

I
I (onr.!G.l X..lihn 1b
.Ll
Yang benanda tano dr barc,h nr, Kepsla
tcl
\ tlorlo ftlo* S*oe$ thsiorEi
K.b{&rr(ob
J t-\
PrDlirsi
alt
N'TI'
;
:r
E rp at dan taqgal lahir rit
NdrE ln(lrk Ss.,a Naisral
.4
,
\
LULUS ici
dan s€tolah nEn€ngah keturuan selelah trErEnr]h sel@h kntena s€sua
denqan peraluran pe.und anqundangan yang du qsal 2A?3
\,t
2823 ar.
rir
fs
N

a\ trsMfi 1 3-3/23/0000001
I
 11) SMK Program 4 Tahun

Gambar 23.

trt
I
fl
)io[ I
KEMENTERUAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN. RISEI DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INOONESIA
..1
tJAZAtt \
:l

Qt
,1
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
I PROGRAM 4 t
:
r..ili.n '11
,J! XorrT.!.n.i
Y..E b..tanda t n9.. di b.wrn ri. K.p6la

;r\ Nomr Potok Se*obh N.$ml

a

r7, t.mpd (ln t.n$.r hhi

I!s
l5lrE trdl sbn tt cond

1-r:
;r\t
r',i LULUS

d.rl xloblt nrerEig.h lcl,rr. *l.Lh nl.nxnun s.turun kd.n. -t,.r

&,rg€n pclaluran pcrunda4Fm&ngan yrno m21
.t. i
.:!
,(\

1I
\ ,- I
i,+sMr(,1(, &4/2]000000 1
a( I
 12l Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam

Gambar 24.

Z a1
I
I I
t
KEMENTERIAN PENDIOIKAN. f,
t KEBUDAYAAN. RISET. OAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

a
tl azAIl l.t
rCt
,IXDIUTAX IE'EfAIAAX ?TOOIAI G ll'
PEIIINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM 'IET
t) TAHUN PELA"JARAN 202212023

t Yang bert rda tangan di bawah inr. Kepala SKB/Kelua PKBM

,&
all
NorDr Pokk Sekolah Nasonal
Xahpater/lGta .-...........
4 menerangkan bahwa

t, temFt &n blEoal Lhir

.Lt
i(; )
NonEr hd* SbYva Naiional

! LULUS
i1,
dan penddikan tesetaBan ftoslam Paket c seblah m€menuhr seluruh tit€ria 1 f.
peraluran peruMang-undaman diumumkan pacl6 tanggl 5
Ir/bi 2023.
l
\,t
N
t 2lt
tc;
N1P....._.,......_,.,.......,.,..,..,........-.......-..

I
t DN/PC/23/0000001
-\
fti-,ir.r.lt,ori,!t'nde
 13) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 25.

\ -- it t ,*'(
.(
\ KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI

!t
|J1
REPUBLIK INDONESIA
Il,
art
ria tl AzLIl
lrl
'r I PHDldrax EaE ttIAAta tlootax tllcr c
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL

t)
dt
TAHT'N PFLAJARAN 2022'023

Yarlg b€nanda langEn di bawah lni, Kepah SK&Ketua PKaM. . .

llt
rla all
'r ) Nomor Pokok Sekohh Nasronal
r
. . m€nerangkan batua
,tl ,.- l
r1t tempEl(hn tallggalhhir ?2t
11,
i\ ft;
flomor lndrt Sia!$e Nasbml

,ti \r
LU LUS
.a
fie &d p.ndidlkan lBs€l.raan Prog6m Pakei C s€lehh mehenuhi !.|u.'rh kritena
arl
sesua, den$n peralur.n perundang-undang.n y.og drumumkan pada langgal 5 ft
Mer 2023

{^J l
.,J
r,l t i,;i
f,l
t{tt....,.,..,..,.,..........-...,.............,...........
\
I
{. I
'!' 7f \ DN/PCI2310000001
\
 14) Program Paket C Peminatan Bahasa

Gambar 26.

I \, N
a
IiL!
1I I I

I \ KEIlIENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN. RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

,J! IJAZA,tr
,er
r2a
;r,1.
arl
TE EIIIIAAX PIOGTAI G ft,
'II'DIDIMX PEMII.IATAN AAHASA 'AET
rJ TAHUN PELAJARAN 202212023

,Jt Yang lerlanda tangan dibawah ini. Kepala SKE Kelua PKBM...
llt
r/a all
i, '\ Nomor Pokor( Sekolah Nasional t;
loU4.trdlGt ........ 3
4 menerangNan bahw.
,.r
-1
d! lemp.t dan tanggrl hhir 2lt
Qt iIi
Nomo. lnduk SiEwl Nadon l
I
.t., l' 'L r,
,Jt LULUS .ra
.1, d6n pendkfan kas€larran Program Pakel C s€lehn n'€menuhi s€luruh kilen8 a;.
'r '\ sesrai dengan peral'rran perundang-undangn yang langgal 5
Me! 2023.

\r
r11 ar.
Qc 1i.
r\

lt :\
- \ t DtuPCr23/m00001
-\ I
 15) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Alam Luar
Negeri

Garnbar 27.

t- ( ',a

I
I
t I

KEMENTERIAN PENDIDIKAN.
KEBUDAYAAN, RISET DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA \
,J ! ,
tJ AZ A Lt
Da AL
\ tuDtuf,lx lltEliltttx trootal rtEt G
r
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PETAJARAN 202212023
\
d! Yang bertanda tangan di b€wah ini, KeFla SKBXetua PKBM
a
rla
Nornor Pokok Sekolah Nasona
Negara men€rangkan bahwa

,5!
izl
tempal (bn tang0al lahir

i\ rin
\1 Nomr lnduk SbM Nasi.Ml
E
LULUS \
J
1t (bfl p€ndiril(an lesetaraan Prolram Pakel C s€letah
a i:
Qt sesu3r dengan peraiuran p€rundang-undangan
m€menuh. s€luruh krleria
tanggal 5
n
t M€r 2023
1 I ....2023
I
:IJ
rl! aa
r,l
,\ l
a fi
Ntp...,...-.---,.,.--.-_,',--,......,..,..

I
a

iI n
t
! ,- LtvPc/23,/0000001
\
lfu(-..8s@ffi
 16) Program Paket C Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial Luar
Negeri

Gambar 28.

\ 5
rr i
J I
{
KEMENTERIAN PENDIDIKAN. /
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI Il
REPUBLIK INDONESIA

rl A,z Art
a
I I ?Ef,Dt f,lI XltEttlttx troota P Erc
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELA'ARAN 202212023
I

t Y.ng bertaffla t ng€n di bawah ani, Kepala SKA/Kelu€ PKBM

Nomor Pokok sekolah Nasonal

t Negala 4

t€mpal dan langgal hhir

l,

Nomor lfttuk Shrvr Nasbml

LULUS

dari p€ndilitan k€s€tardan Program Paket C s€lel.h r'€menuhr s€luruh knteria

sci.Ei d.ngrn p.r€luran perundang-ufttsnlEn l'oggBl 5

ll/ i?gZ3

\ 6D
ti0P..,,,..,..............,..,.....,.,......,...,,.........,

I
f; il r&E
LN/PC,i 23/0000001

l,in
hfl R..- Bsr.el, Kdlrt rtr
 17) Program Pa-ket C Peminatan Bahasa Luar Negeri

Gambar 29.

ifr t) ?
A
I
7 I
KEMENTERIAN PENDIDIKAN,
KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI
REPUBLIK INDONESIA

rJAZArr
l E ETAITTX G
'liDlDlr 'NOOIAI 'IIET
PEI'INATAN BAHASA
TAHUN PELAJARAN 202212023
I
a Yang bedan@ langan dibawah ini, Kepala SK&Kelua

Nomor Pokok Sekolah Nagonal

r N.gBra m€nerarElan bahwa
I

tamp€l dan tinggel lahir

Ilorlor hdrf SE v! Na3lorl'l

LULUS

dan pendidikrn kBs.lataan Pogram Pakel C s€lelah memenuhi seluruh knteia

s€s{jai deng6n peraturan perundang-undangEn
\ Mei 2023
langgEl 5

.......2023

\
Ntp_,,,..._.__------_.--_.......,.._. .

ij

t
LN/PC,rm0o00l

f't*ri.oa.lrs&Pffi Brbr Ttu

d Keterangan petunjuk khusus pengisian halaman depan Blangko
Ijazah sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan
angka 15 sebagaimana contoh gambar.
1) Angka la. diisi dengan program keahlian untuk Blangko
Ijazah SMK.
2l Angka 1b. diisi dengan kompetensi keahlian untuk Blangko
Ijazah SMK.
3) Angka 1 diisi dengan nama Satuan Pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.
4l Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang
menerbitkan Ijazah.
5) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota
(taapa meacoretl yang merujuk pada ketentuan peraturan
perundang-undangan mengenai kode, data wilayah
administrasi pemerintahan, dan pulau.
Contoh penulisan Kota Bandung.

K
Nomor Pokok Sekolah Nasional

-#eLr...
Kabupaten/Kora ..?.

6) Angka 4 diisi dengan nama provinsi untuk Ijazah dalam

negeri atau nama negara untuk Ijazah luar negeri.
7l Angka 5 diisi dengan narna peserta didik pemilik Ijazah
menggunakan huruf kapital seluruhnya. Nama harus sama
dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen
kela-hiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan atau ljazah yang diperoleh dari Satuan
Pendidikan jenjang di bawahnya.
Contoh: BUDI DARMONO
8) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir peserta didik
pemilik Ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan
yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran
yang sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau Ijazah yang diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang
di bawahnya.
Contoh: Kota Serang, 17 Januari 2005

9) Angka 7 diisi dengan nama ayah, ibu, atau wali pemilik

ljazah.
1O) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada
 Satuan Pendidikan yang bersangkutan seperti tercantum
pada buku induk.
11) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik
Ijazah. Nomor Induk Siswa Nasional adalah nomor pengenal
identitas peserta didik yang bersifat unik, standar dan
dibuat oleh sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan,
Riset, dan Teknologi.
\2) Angka 1O khusus untuk Ijazah Sekolah Luar Biasa (SDLB,
SMPLB, SMALB) diisi dengan jenis kekhususan peserta
didik, yang terdiri dari hambatan pengiihatan, hambatan
pendengaran, hambatan berpikir, hambatan fisik, autis, dan
disabilitas majemuk.
13) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat
penerbitan secara lengkap untuk Ijazah dalam negeri atau
nama wilayah kedudukan Satuan Pendidikan untuk Ijazah
luar negeri atau SILN.

?Awtcaa
Kepala Sekolah,

Ka6, €arfua1
K€pala Sekolah,

Untuk penulisan "Kabupaten" dapat disingkat menjadi

"Kab."
i4) Angka 12 diisi dengan tanggal penerb itat ljazah oleh Satuan
Pendidikan. Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit ditulis
tanpa angka "0" di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap
dengal huruf, huruf awal ditulis kapital.
Juli 2023-
Contoh penulisan tangga1 : 1

15) Angka 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah/Kepala

SKB/Ketua PKBM dari Satuan Pendidikan bersangkutan
yang menerbitkan ljazah dan dibubuhkan tanda tangan.
Bagi Kepala Sekolah/ Kepaia SKB/Ketua PKBM yang
berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan
menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala
Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang bukan berstatus
PNS diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan
ketentuan bahwa penandatalganan Ijazah tidak perlu
mencantumkan tulisan "Plt" atau "Pelaksana Tugas" pada
kolom nama atau jabatan.
16) Angka 74 dibubuhkan stempel Satuan Pendidikan
bersangkutal yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.
17) Angka 15 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru,
ukuran 3 cm x 4 cm, hitam putih atau berwarna, dibubuhi
cap jari pemilik Ijazah, serta stempel menyentuh pas foto.
3 Petunjuk Khusus Pengisian Halaman Belakang Blangko Ijazah SD,
SDLB, SMP, SMPLB, SMA, SMK, SMALB, SPK, dan Kesetaraan sebagai
berikut.
a. SD, Kurikulum Merdeka SD, SILN SD, SDLB, SPK, Program Paket
A, dan Program Paket A Luar Negeri
1) SD dan SILN SD

Gambar 30.

OAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
2022t2023

T.rpat dan Tanllal L.hn

Nomr lnduk SEk Na6ioBl

2
Flr'ddk.n A96B d.n B(d Pe*eit
turid'dkan t atuarla dan Kea.AErEgaE^
II:II
3

II
I

5
6

I
Fbnddk nJffin cLtrdlE d.hl<*tEi.. I
3 -

t-r\
702t
2l Kurikulum Merdeka SD
Gambar 31.

OAFTAR NILAI
SEKOLAH OASAR
2422J2423

Tctllpll d.n Trqqd t6hk

t5lmr tlldl* SEY/I tarionrl

II.iII
A
2
P.nrrd*rr ,9a. .t sudr P.r.rt V
3

5 llru P.n06lrr@n Am d.n SGi.l

P..ddironl.s.( o.hrE. d.. xB.n.b^

III
2 I
I
ri
-=
3
3) SDLB

Gambar 32.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
202212023

T.mpet de. T.Eg.l Lahir

tlom, kdll SiM NGbEl

2
Penddk n &EE 6n &x,r Pe*lrtr
Pen dkan Fbl6i. &n xs.rganelErarn
frllt
3

II
Sed Brday.(hn Hakarya
I
Perfttan Jamh Oarrag.. d& K*hrl8n I-
I-
Flolram rcbutun . (h6us
I-
-a-)
4) SPK SD

Gambar 33.

OAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR
2022t2423

T.mprt d.n l.iqE.l Lrh, :

N6mr l.dol SnsM N.s6nal

/'-'\
1 P.ndrd,ke Ao.ma 6n Brldl Pe*enr
Ferxtdloo PaErra (h. I
o
IlZ r
3 7,N
5) Program Paket A dan Program Paket A Luar Negeri

Gambar 34.

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAXET A
TAHUN PELA'ARA'T 2022,2023

Ierpat dan Ta.rloEl tahn

Nomor lndul Sisw. NasDnal /( 4
Nilei

uailI
2 Perdrdrkan KewaEanelEraan g0
3 II
5
6
T
II
1

2
II
3
IIZII
..,,.,.2o7,
b Pengisian halaman belakang Blangko Ijazah SMP, Kurikulum
Merdeka SMP, SILN SMP, SMPLB, SPK SMP, Program Paket B,
dan Program Paket B Luar Negeri.

1) SMP dan SILN SMP

Gambar 35.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAI/lA
2A2212023

Tomp.t drn T.n!$l L.hn

Nomr lndut Sis!'e N.sioDl

7N
2
Flnddkan ag.ro dan &xl Pekenl
Penddkan FrarcG, a dan K&ar!€regaraan
IIiDI
II
6 rlmu FensEr.hun sosr
II
II
I
2 Flrlddkd. Jasmn .latYaga dan K@h6t n I
3 lLk rya danhlsu rrrorul'k II

rf-r
.2021

ra\
2l Kurikulum Merdeka SMP

Gambar 36.

DAFIAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAIVA
202212023

T€mpal dan la.ggalLahtr

Nomr l.dd( SiM NGioBl r

Nilai

7N
2
ftiddikrn 496@ d6n B'rd fie*edr lrilt
\t7,
II
I
P.rnrdkbn Jamd (:Iahdq6 d6n K.*hat6n
I
I-
I
I
l I
I
-z-
6)
;r4* \-'l
3) SMPLB

Gambar 37.

OAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
202212023

T.ip.l drn T..Eg.l Lrhk

Nom. lnd* Si . N.liolEl

F!dr6ka. Ag6E rbn Bun P.ke r il

Penddka. Pa@ela d.n Ksarc6rEg.raan \tt-
3 II
II
T II
I
II-I
2
3

II
FrDgren KetrhrE. Kh@s

.....2021
4) SPK SMP

Gambar 38.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGA}I PERTAMA
2022t2023

TdrTrl dEn T.ilg.lLhi r ......

Nomr lnduk SEM NasioMl

turddlk.n Agamr d.n Alnl Pehnr

7 Flrddkln tuMsl. d.n X*el!6neodda
3
5) Program Paket B dal Program Paket B Luar Negeri

Gambar 39.

OAFTAR NILAI
PENDIDIXAN KESETARAAN PROGRAM PAKET B
TAHUN PETPJARAN 202212023

Tonprl d.n Tlngig.l l.rhn

Nornor ldt( Sbvi. Na.bnsl .a
Nil.i

IAI
3
Pe.drdrkan xewargaaega.aan
g0 r
5
II
6
1
llmu PBr€€tahEn Alan
llftu Penq€lahua. 50€la1
II
I
2
I
-afal
3
C Pengisian halaman belakang Blangko Ijazah SMA, Kurikulum
Merdeka SMA, SILN SMA, SMALB, SPK, SMK, program paket C,
dan Program Paket C Luar Negeri.
1) SMA dan SILN SMA peminatan Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam

Gambar 40.

OAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAiI MATEIIIATIKA DAN ILMU PENGETAHIJAiI ALAM
TAHUII 2022noz3

TomFt d.. T.nggrl Lhir

Norlol lndlk SiM N.lioBl 4

2
Ferddfian Agam dan &id Frekenl
Fertdlkan rt@B a da. X.warqdmgaraan
rIat
3
II
5
I
I
II-
2 Ferl,dka. Ja6md. Oarraga drn XetEE^
3 Pr.karya dan Ksraushaa.
II-
rI
I
I
I
3 I
I
5 I
I
t,
8 o- .,. 2021
2) SMA dan SILN SMA peminatan Ilmu pengetahuan Sosial

Gambar 41.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMIiIATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
202212023

T6r'p.l &n Li99.l L.hir

Noftr lndll Si.er N.iiorl

"rY*pon |!EII
Agam dan aud F*cnr
Pe.drdixan
Perndkan PaE3'la d.n Xe.rga.Egaraan
3

II
II
2 Pendd*an Jasm.n. or5h6g6 da^ xerEEn
Pra karya dan Ks rauehen
II
II
II
2
3
I
5
II
-I
I
8
=tr
o ll,

NrP...-..._......_...._._...._........._........_..............
3) SMA dan SILN SMA peminatan Bahasa dan Budaya

Gambar 42-

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
PEMINATAiI AAHASA OAN BUDAYA
TAHUN 2022t2023

T.hp.t dan T.n!E.l [ini.

Noru rndut Sitt'h N.3bEl

1 Pe.'drdrx6n Aga@ (bn Brd Pe*en, il

NlI
1

2 Peiddkrn Pad6rla d.n x*rlg.m9.r&n

3
I
I
5
I
I
I
2 hrddkan Jr6@E o.ka!. d.h (*tElan
I
3 ftaxaryo dan X4 EGah.an I
I
I-
I
I
I
Bahd dan sanh h<bE a I
2 6.ha.a dan Sid6 hgE6 I
3 BslEs dao $dG As rE La.n
I
I
5
I
I
I

..2021

(i)
Mt..,....._-,__..._.._..._..-..-.-._-.-.,-...--
4l Kurikulum Merdeka SMA

Gambar 43

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH ATAS
2022|2023

T.rrp.l d.n TrnlOrr bhn

lio@r lndul Si5M N.3ioEl

Kd*@r M.b F'er.Fdr umlo 7N

2
Pe.dLdkanag€@ dan &ld Peken' trilr
L!7/l
3
I
I
5 Pe.lElah€n Al6m Fsrk X,m. Arkrq'
llmu
I
nmuFe.Eetahcnso.d Sn6bLn Ekomm Sea6h C.oorr' I
I
turd<lk!. JasBn Orh6ga drn x€ehalan I
I
I
Kermp.t Mab PeEFraa P ha. I
I
I
3 I
I
5 T]
Ii
II
2 EI
8 ....202]
s) SMALB

Gambar 44.

DAFTAR NILAI
SEXOLAH MEIIENGAH ATAS LUAR BIASA
202212023

Tonlpd &n Trng!.| [.nir

NolM lndut Sii . N..bl.l

Fbrddk n Ag6ro d.n Bld Pekert TIEII

2
3
Pendldrk n P.er*E dan Ke.rlEega.@n \!It
I
III
I-
P.r'ddkan Jastun oahra!6 da. xe*haran I
3
II
II
Progrm K.hrt En Kh@!

I-
6) SPK SMA

Gambar 45.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH IIIENENGAH ATAS
TAI]UN PELA'ARAiI 20222023

Tsnpal dan TarEqalLahi :

NoriD. lnduk Siis,ra Nasional: ...........

N[d
1 Pddid*an AgaB dan BudiPekerli
2 Pa.idik Pa6ila dan resrgdegasn
3
7I SMK

Gambar 46.

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
TAHU 202212023

Ieirpot drn Tangg.l t3hi

tlorDr kduk Sii51r€ Nasiorlal

Korpot€nsi K€.nlian Agabirni.lka. Hias

l,lil.i

I6\
I Ponddikan AganE drn &rda Pekoni
2 Ponddikan PaMsila dan KeMrganegaraan
3

5
6 Bahasa lnggris dan Baha5a Asing Lainnya

1 S€ni Ardaya
2 Pendidatan Jasrnani. Ohhrag., dan K€sghat n
3

Muatan Pominatan K.,uruan

I Sim)hsi dan Konunatasi Digtal
2

3 Eliologi

5 D.sar Program Koahlian

6 Komp€tensi Keahraan

I'.I
q
2023

iItP......
8) Program Paket C dan Program paket C Luar Negeri
Peminatan llmu Pengetahuan Alam

Gambar 47.

DAFTAR NILAI
PENOIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
TAHUN PELAJARAN 202212023

Nanra

Tempat dan Tanggal Lahir

Normr lnduk Siswa Nasional

No. Meta Pelajaran

1
Ig b

2
3
Pendidkan Kewarganegalaan
I
5
II
6
-I
PemirEtan Mat€rutika dan tlmoAt6m I
1 Maiernatka Pemrnaran IPA I
2 B'oiogr
I
3
I
I
1
I
2 I-
3 Xeleramglan Rlrhan Fungsroml Tedtuldur/IeGeftrikasr }:il
I f
. - .2023

NtP................-........-........................-.......
9) Program Paket C dan Program paket C Luar Negeri
Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial

Gambar 48.

DAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN ILMU PENGETAHUAN SOSIAL
TAHUN PELA'ARAN 20222923

Nall|a
Tompat dan Tanggel Lahir
Nornor lnduk Sisl /r Nasiorbl

No.
)lil(
1

2 Ferd'drkan Kewa€anegaraan
vr ht
3
I I
6 Bahasa hggns
II
PemrElan llmu-lhu Sosal
1 Ge€rali
II
2
3
II
I
1
III
3 KeElampilao Prlihan FurE8onal Terslruklufielse(lllka3i
IAI
8
,.,,,2021
10) Program Paket C dan Program Paket C Luar Negeri
Peminatan Bahasa

Gambar 49.

OAFTAR NILAI
PENDIDIKAN KESETARAAN PROGRAM PAKET C
PEMINATAN BAHASA
TAHUN PEI,AJARAN 2022023

NanE
Tsrpat dan Tan9gal Lahir
i/onEr hduk Siswe l{asionrl

Mata Pelaj.ran

I
2 Fendidrkao Ksrarganegaraan
vI 6

3
I
5
II
6 AaEsa hggns
Perflnatan llrm Aahaga dan Bdaya
I
1

2
Bahasa dan sagra lndoneSra
Barffa dan sastra lnggfls
II
3 BalEsa p'srr'g Lain (Arab Man(hnn Jepang Korea Jeman. PerarEls)
-I
I
1
II
2
3 Keleramprlan q rhan FungsDBl Terslr uklurfle6€n ikasr
Izst
I I |l
.__._.2023

NP
d Keteralgan angka dalam petunjuk halaman belakang
sebagaimana p ada Gatnbar 27 sampai dengan Gambar 43 sebagai
berikut.
1) Angka 1, angka 2, angka 3, dan angka 4 diisi sesuai dengan
yang tertulis pada halaman depan ljazah.
2) Angka 5a khusus untuk Ijazah Pendidikan Luar Biasa diisi
dengan jenis kekhususan peserta didik, yang terdiri dari
hambatan penglihatal, hambatan pendengaran, hambatan
berfrkir, hambatan fisik, autis, dan disabilitas majemuk.
3) Angka 5b diisi dengan nama tempat penyelenggaraan ujian
pendidikan kesetaraan. Untuk Satuan Pendidikan
terakreditasi diisi dengan narna Satuan Pendidikan
bersangkutan, untuk yang belum terakreditasi diisi nama
Satuan Pendidikan tempat menumpang penyelenggaraan
UPK.
4l Angka 5c diisi dengan nama kompetensi keahlian untuk
SMK.
5) Angka 6 diisi dengan tulisan tangan yang berisi nilai yang
diperoleh dari Satuan Pendidikan sesuai dengan ketentuan
pada Peraturan Menteri Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan
Teknologi Nomor 21 Tahun 2022 tentang Standar Penilaian
Pendidikan pada Pendidikan Anak Usia Dini, Jenjang
Pendidikan Dasar, dan Jenjang Pendidikal Menengah.
Khusus mata pelajaran pilihan pada jenjang SMA diisi nilai
Mata Pel4laran:
a) Lintas Minat;
b) Pendalaman Minat; dan/atau
c) Informatika.
Khusus untuk SPK, diisi nilai mata pelajaran wajib:
a) Pendidikan Agama dan Budi Pekerti;
b) Pendidikan Pancasila dan Kewargarregaraan; dan
c) Bahasa Indonesia.
Nilai untuk setiap mata pelajaran yang dimaksud pada
angka 6 ditulis dalam skala O-100 dengan pembulatan 2
(dua) angka di beiakalg koma.
Contoh:

72,495 dlbt;Jatkan menjadi 72,50

85,754 dibulatkan menjadi 85,75

6) Angka 7 diisi dengan tulisan tangan yang berisi rata-rata

 nilai dari kolom di atasnya dalam skala O-100 dengan
pembulatan 2 (dua) angka di belakang koma.
Contoh:

72,495 dlblulatkan menjadi 72,50

85,754 dibulatkan menjadi 85,75

7l Angka 8, angka 9, angka 10, dan angka 11 diisi sesuai

dengan yang tertulis pada halaman depan Ijazah.
 4 Petunjuk Pencetakan Halaman Belakang Ijazah SMK oleh Satuan
Pendidikan
a. Sebeium melakukan pencetakan pada Blangko Ijazah, lakukan
uji coba pada fotokopi Blangko Ijazah atau kertas kosong ukuran
A4 dengaa ketebaian/gramatur 155 grarrr/m2 atau reiatif sama,
dengan ukuran margin top O,3" atau 0,76 cm; bottom O" atan O
crn; lefiO,79'atau 2,01 crr,; right O,79" atau 2,O1 cm.
b. Pastikan pinterf mesin cetak mampu menangani kertas dengan
ketebalan/gramatur 155 gramf rl:2.
c. Pastikan tinta yang digunakan tidak mudah luntur dan tidak
mudah dihapus.
d. Langkah-langkah dalam mencetak halaman betakang ljazah,
sebagai berikut:
1) Pilih jenis kompetensi keahlian.
2) Buka file halaman belakang Ijazah (format *.pdf) dan
pastikan ukuran kertas pada fle tersebut adalah A4.
3) Paslikal setiap mata pelajaral yang tercantum dala:;r file
sesuai dengan struktur kurikulum kompetensi keahlian
dimaksud.
4l Pastikan pengaturan printerf rlesin cetak pada ukuran
kertas ,{4.
5) Pastikan Blangko Ijazah berada posisi yang sesuai.
6) Pastikan halaman belakang Ijazah yang al<an dicetak berada
pada sisi yang benar.
7l Sesuaikan kuantitas pencetakan per-batch dengan daya
tahan pinter / mesin cetak.
8) Daftar kompetensi keahlian SMK sebagai berikut:
Tabel 1. Daftar Kompetensi Keahlial SMK
Program
No Kompetensi Keailian Keterangan
3 tahun 4 tahun
1 Konstruksi Gedung, Sanitasi dan Perawatan
2. Konstruksi Jalan, Irigasi dan Jembatan
3. Bisnis Konstruksi dan Properti
4. Desain Pemodelan dan Informasi Bangunan
Teknik Geomatika
6 Inforrnasi Geospasial
7 Teknik Pembangkit Tenaga Listrik
I Teknik Jaringan Tenaga Listrik
9 Teknik Instalasi Tenaga Listrik
10 Teknik Otomasi Industri
11 Teknik Pendinginan dan Tata Udara
t2 Teknik Tenaga Listrik
13 Teknik Pemesinan
t4. Teknik Pengelasan
15 Teknik Pengecoran Logam
16 Teknik Mekanik Industri
t7 Teknik Perancangan dan Gambar Mesin
l8 Teknik Fabrikasi Logam dan Manufaktur
19 Aidrarne Power Plant
20 Aircraft Machining
 Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun
2t Aircraft Sheet Metal Forming
22 Aidrarne Mcchanic
23 Aircraft Electdcity
24 Aviation Electronics
25 Electrical Avionics
26. Desain crafika
27. Produksi Gralika
28 Teknik Instrumentasi lrgam
29 Instrumentasi dan Otomatisasi Proses
30 Teknik Pcngcndalian Produksi
31 Teknik Tata Kelola Logistik
Teknik Pemintalan Serat Buatan
Teknik Pembuatan Benang
34 Teknik Pembuatan Kain
35 Teknik Penyempurnaan Tekstil
36 AIlalisis Pengujian Laboratorium
37 Kimia lnrhrstri
38 Kimia Analisis
39 Kimia Tekstil
40 Teknik Kendaraan Ringan Otomotif
1l Teknik dan Bisnis Sepeda Motor
42. Teknik Alat Berat
43. Teknik Bodi Otomotif
44. Teknik Ototronik
45 Teknik dan Manajemen Peralr'atan Otomotif
46. Otomotif Daya dan Konversi Energi
47. Konstruksi Kapal Bala
48. Konstruksi Kapal Non Baia
49. Teknik Pemesinan Kapal
50. Teknik Pengelasal Kapal
51 Teknik Kelistdkan Kapal
52 Desain dan Rancang Bangun Kapal
53 Intedor Kapal
54 Teknik Audio Video
55 Teknik Elektronika Industri
56. Teknik Mekafronika
57 Teknik Elelitronika Daya dan Komunikasi
58 Insrflrmentasi Medik
59 Teknik Produksi Minyat dan Gas
60. Teknik Pemboran Minyak dan Gas
61 Teknik Pengolahan Minyak, Gas dan Petrokimia
62. Geologi Pertarnbangan
63. Tekrfk Energi Surya, Hidro, dan Angin
61. Teknik Energi Biomassa
65 Rekayasa Perangkat Lunak
66. Teknik Komputer dan Jaringan
67 Multimedia
68. Sistem Informatika, Jaringan dan Aplikasi
69. Teknik Transmisi Telekomunikasi
70 Teknik Jaringan Akses Telekomunikasi
71 Asisten Keperawatan
72 Dental Asisten
73. Teknologi Laboratorium Medik
71. Farmasi Klinis dan Komunitas
75 l'arrDasi Industd
76 Social Care (Kepcrawatan Sosial)
77 Caregiver
78 Agribisnis Tanarnan Pangan dan Hortikultura
79 Agribisnis Tanaman Perkebunan
a0 Pemuliaan darr Petbenihan Tanaman
81. Lanskap dan Peftamanan
42. Produksi dan Pengelol aan Perkebunan
83 Agribisnis Organik Ekologi
B4 Agdbisnis Ternak Ruminansia
85 Agribisnis Temal< Unggas
86. Inrhrstri Peternakan
87 Keperawatan Hewan
88 Kesehatan dan Reproduksi Hewan
 Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun
89 Agribisnis Pengolahan Hasil Peftanian
90 Pengawasan Mutu Hasil Pefianian
91 Agroindustri
92 Alat Mesin Pertanian
93 Otomatisasi Pertarlian
94 Teknik Inventarisasi dan Pemetaan Hutan
95 Teknik Konservasi Sumber Daya Alam
96. Teknik Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan
97 Teknologi Produksi Hasil Hutan
98 Nautika Kapal Penangkap Ikan
99. Teknika Kapal Penangkap Ikan
100. Nautika Kapal Niaga
101. Teknika Kapal Niaga
t02 Agribisnis Perikanan Air Tawar
r03 Ag bisnis Perikanan Air Payau dan l,aut
10.1 Agdbisnis Ikan Hias -
105 Agdbisnis Rumput Laut
106 Industri Perikanan Laut
107 Agdbisnis Pengolahan Hasil Perikanan
108 Bisnis Daring dan Pemasaran T----------t

+
109 Retail I

I l0 Otomatisasi dan Tata Kelola Perkantoran I

llL Akuntansi dan Keuangal l,embaga

tt2 Perbankan dan Keuangan Mikro
I l3 Perbankan Syariah
114 Manajemen lrgistik
1r5 Usaha Perjalanan Wisata
116 Perhotelan
tt7 Wisata Bahari dan Ekou,isala
118 Hotel dan Restoran
119. Tata Boga
120. Tata Kecantikan Kulit dan Rambut
12t Spa dan Beauty Therapy
122. Tata Busana
123.
L24 Seni Lukis
125 Seni Patung
126 Desain Komunikasi Visual
127 Desain Interior dar Teknik Furnitur
128 Animasi
129 Kriya Itueatif Batik dan Tekstil
130 Kriva Kreatif Kulit dan Imitasi
131 Kriya Kreatif Keramik
132 Kriya Kreatif l,ogam dar Perhiasan
133 IGiya lfteatif Katru dan Rotan
134 Seni Musik Klasik
135 Seni Musik Populer
136 Seni Tari Bali seni etnis
137 Seni Tari Bengkulu seni etnis
138. Seni Tari Banvumasan seni etnis
r39 Seni Tari Betawi seni etnis
140. Seni Tari Jawatimuran seni etnis
141 Seni Tari Minang seni etnis
t12. Seni Tari Malassar seni etnis
143 Seni Tari Sunda seni etnis
144. Seni Tari
Surakarta seni ctnis
145. Seni Tari
Yosrakarta seni etrris
146. Penalaan Tari
147 . Seni I{arawitan Bali seni etnis
148. Seni Kara$.itan BanlT rmasan seni etnis
149 Seni Karawitan Minang seni etnis
150 Seni Iia.awitan Sunda seni etnis
151 Seni Karawitan Yosrakarta seni etnis
t52 Seni Karawitan Surakarta seni etnis
153. Seni Karawitan Jawatimuran seni etnis
154 Seni Karawitan Beta\i.i seni etnis
r55 Seni Karawitan Makassar seni etnis
156 Penataan Karawitan
 Program
No Kompetensi Keahlian Keterangan
3 tahun 4 tahun
157 . Seni Pedalangan Bali seni etnis
158 Seni Pedalangan Banyumasan seni etnis
159. Seni Pedalangan Jawatimuran seni etnis
160 Seni Pedalangan Suralarta seni etnis
161. Seni Pedalangan Yo$/alarta seni etnis
162. Pemeranan
163 Tata Artistik Teater
164 Produksi dan Siaral Program Radio
165. Produksi dan Siaral Program Televisi
166. Produksi Film dan Program Televisi
167. Produksi Film
B Penggantian dan Pengembalian Blangko Ijazah
1. Contoh Format Berita Acara Serah Terima Penggantian Blangko Ijazah
yang mengalami kesalahan pengisian dan/atau kerusakan selama
proses pengisian oieh Satuan Pendidikan kepada Dinas
Gambar 5O.

KOP SEKOLAH
EERITA ACARA SERAH TERII\,IT
PEN@ANTIAN BLANq(O UAZAH TA}UN PELAJARAN M22'2OE

Pada hai .. , tanggal bulan ... tahun ..., Kani yang betandatangan di bav'6h ini

Jabatan K€pala

KabJKota

Yang selanjulrya disebut PIHAK PmTAMA

Jabatan : Kepala Dnas/Cabang Dinas

lnstansr r Dinas Penddikan
Kab /Kola

Yang selanjufiya disebut PIHAK KmUA.

Denqrn ininEnerarqkan bahwa, PIHAK PERr-AltlA menyerahkan Blangko ljazahyanq

ad. P HAKKEDUA dengan rncran
No Ket€ranqan
KerusakarvKesalahan

Tota lenrlrar Banqks liazah

Selaqutn!€ PlllAK KEDUA merryerahkan Blanqko liazah penggant kepada PIHAK PERIAMA

Nomor ljazah

TEte lenbar Bangko ljazah

PIHAK PERIANIA FIHAK KEruA

f'l*.;l
l*- l

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan
di atas meterai Rp.10.000, dan dibubuhi stempel masing-masing
pihak.
Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi
PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi
PIHAK PERTAMA.
2 Contoh Format Berita Acara Penggantian Blangko ljazah yang
mengalami kesalahan pengisian dan/ atau kerusakan selama proses
pengisian oleh SILN, Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri, dan
Satuan Pendidikan dengan kondisi geogralis yang sulit dia-kses
Gambar 51 .

KOP SEKOLAH
eERrl lclR
PETGGA'{TI^II BII}'GI(O IJAZAH TAHUI{ PCLAIARAII &zI,:Io:II

Padr hd
..-., b.rogd .... hlsr .,. blrm moieaanglan bdrva.
ydrg bdt n l.tmg'r (a.iiJr ll:
ltflDt
Jotetr! : X!D€b...
lndrEi :...
Xabr(d :.-.
Protid :...
Nagars :...

D€rE6n ri nEoyebl r bah a leritapat Elarlglo lszah ysE rusausatah luts (bogan rirra.r
benkut:
tlo Norno. lla2dr f.C{efrlgear
KanBaledxGaalell.rt
Pcfiligai

Total bmbar Blangko liazah

dan dilaklkan dengan Btengko l,azsh yang ba.u deogan nrrcjan sobagal bo.I(ul
No t{o.rE lpzdr

I
Toral bmber Elanglo liazeh

K@ala

Berita Acara ditandatangani oleh Kepala Satuan Pendidikal di atas

meterai Rp.10.O0O dan dibubuhi stempel Satuan Pendidikan.
 o Contoh Format Berita Acara Serah Terima Pengembalian Blangko
ljazah yar,g tidak terpakai
Gambar 52.

KOP SEKOLAH

BERTTA ACARA SERAH TERIIA

PEXGE BALAN BLANGI(O UAZA}I TAHUT{ PELAARAN 2UUI'2023

Padstr i ...., tsEod .... b.rlan ... tahun ..., Ktd ral€ bGftErnaa gflr d hhh hi:
nana :...
Jababn : l/\!pals ...
ln3ldr8a :...
KabJKoaa : ...
Protin$ :...
Yang s€h{urtF di!.h.d PIHAI( PERTAIIA.

ntlllul : ...
J8b€tan : Kepab OhasJcaba.E Dinas ...
ln3lrBl : Dina P€rdHik8n ...
lGbJxota :...
Protil|3i :.-.
Yang setaniuhya diss0ut PIHAK KEqJA.

Dengan ani rEie.arEkan bahra , PIHAK PERTAT/n rE yerahkan Blangko liazah yaog lid6r
terpakai kepada PIHAK KEDUA rincaanl

M Nomo. tlazdl

Total .. bmbar Blangko liazah

Defiikiar A.riaAE a ini dibust de,Efl scben{+err t 6* droaf digutt}tt

'lya
sebagEamam rE6thya.

PARA PIHAK,

PIHAK PERTAII'^. PIHAK KEDUA.

Berita Acara Serah Terima dibuat dua rangkap, dibubuhi tanda tangan
di atas meterai Rp.10.00O,-, dan dibubuhi stempel masing-masing
pihak.
Rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dibubuhi meterai pada sisi
PIHAK KEDUA.
Rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA dibubuhi meterai pada sisi
PIHAK PERTAMA.

C Pemusnahan Blangko Ij azah

1. Contoh Format Berita Pemusnahan Blangko Ijazah oleh Dinas
Gambar 53.
 KOP DINAS

BERTTA ACARA PEf, USNAHAT{

BLANGXO UAZAH TAHUI{ PETI.'ARAI{ 2022NO23

Pda tErl ...., tenggEl .-.. hla ... Erln ... tC*l dd(sttalt fcgiet pciriEnalE Eangto
ljazah oleh:
n na :...
J&bo : ...
krsiani : Dlrs P€ndid€n...
lGbJKd : ...
Prwinsi :...

dengan fincian:

No llomo( liazah KeterangEn

Total ... lemba. gangko ljazah

yang disaksikan oleh:

navna
Jabetan
lnstansi Kepolbian
Kab-,/Xots
Pr@insi

lcpala Dinas.... Saksl.

Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah ditandatangani di atas

meterai Rp.10.000,- dan dibubuhi stempel masing-masing pihak'
2 Contoh Format Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah oleh SILN
dan Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri
Gambar 54.

KOP SEKOLAH

BERTTA ACARA PETUSNAHA}'

BLA Gl(O IJAZAH TAHU}i PELA.IARAN 2022'2027

Pada harl . l,anggal . . . . bul€n . . . tahun . . . tehh dilelGsnakfi kegist l psnusnahan Bltrlglo
liszah oleh:
ndna
Jdstan
lmtard
Kab./Xota
Prortml
N€gard

nnoan:
t'lo. NorrDr lia2ah Keleiangan

Totd -. lembr Blangko llazah

yang disaksikan olehi

ntfla
J&tan
lmlard
Kab./Xota
Prc\rhsi
Negara

Kepala Sekdah. Set3l

(Alr. Pe'dL (an &n
Kebu&F Y KfiE PErrsk[an Rl
di Lu, Naoctl),
Ll-r- n
t 6 txrar

1 pdirr s.t rr sdr/

Berita Acara Pemusnahan Blangko Ijazah ditandatangani di atas

meterai Rp.10.O00,- dan dibubuhi stempel masing-masing pihak'
 D. Penatausahaan Ijazah
1. Format matriks penatausahaan ljazah yang berisi data pemanfaatan
Blangko Ijazah oleh Satuan Pendidikan untuk masing-masing peserta
didik.
^fabel 2. Contoh Format Matriks Penatausahaan Ijazah
Tanggal
Kabupaten/ Nama Satuan Nama Nomor
No Provinsi NPSN NISN Penerbitan
Kota Pendidikan Peserta Didik liazah
ljazah
II

=
2 Format matriks penatausahaan llazah oleh Satuan Pendidikan dan
Dinas yang berisi data pemanfaatan, penggantian, dan pengembalian
Blangko ljazah.
= Tabel 3. Contoh Format Matriks Penatausahaan Blangko ljazah*
ToBl Blangko
Nomor Elangko Tolal Biangko Tolal Blangko Total Etangr(o ljazah yang Total Elangko Tolal Elangko
No.
Kebupatenl
ljazah yang ljazah yaog ,azah yang llazan yang Rusak game ljazah yang ljazah yang
Kota Ditenma Diguaekan Sabn Tulis Tidak Terpakai Dimusnahkan"'
0itearma
Penulisan
-.--..... s.d. ........-
s.d
..,..-... s-d. ..,....
sd
s.d

s.d

*) Untuk Satuan Pendidikan hanya mengisi baris sesuai yang dibutuhkan'

**) Diisi oleh SILN atau Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri.

KEPALA BADAN,

TTD

Salinan sesuai dengan aslinYa, ANINDITO ADITOMO

Sekretaris,

SUHADI
NIP 196 12061992031001
 D. Penatausahaan Ijazah
1. Format matriks penatausahaan lj.azah yang berisi data pemanfaatan
Blangko Ijazah oleh Satuan Pendidikan untuk masing-masing peserta
didik.
Tabel 2. Contoh Format Matriks Penatausahaan ljazah
Kabupaten/ Nama Satuan Narna Nomor Ianggal
No Provinsi NPSN Pendrdikan NISN Penerbilan
Kota Peserta Didik llazah
ljazah
ttttt

:
f-T_-E
2 Format matriks penatausahaan Ijazah olch Satuan Pendidikan dan
Dinas yang berisi data pemanfaatan,-penggantian, dan pengembalian
Blangko Ijazah.
Tabel 3. Contoh Format Matriks Penatausahaan Blangko llazah*
Tolal 8langlo
Nomor Blangko Total Etangko Total Etanqko TotalBlano(o ljazahyang Toral Blangt(o Total Slangko
Kabupal€r, ljazah yang llazan yang l,azai yang Rusak scl.ma lia2ah yanq liazah yang
lla2ah yan9
Kola salai Tulls f|(Iak ferpakai Oimusnahtan'
oiierlma Orcnnra Diguliairn Proscs
Penulisan
sd

....... 3d
......... s.d. .., .,
.,......3.d
-..-..-- s.d.........

*) Untuk Satuan Pendidikan hanya mengisi baris sesuai yang dibutuhkan'

**) Diisi oleh SILN atau Satuan Pendidikan Kesetaraan di luar negeri.

KEI'ALA BADAN,

mD.

Salinan sesuai dengan aslinYa, ANINDITO ADITOMO

Sekretaris,
D4

BAt)A}I
r
l,lJ
DAN

t206199203),OOl
)l* loo