PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KULISUSU
SDN 1 TRI WACU-WACU

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari jumat tanggal 30 bulan Desember tahun dua ribu tujuh belas, selaku yang bertanggung jawab
membuat daftar penerima Dana Tambahan Penghasilan ( DTP ) Pegawai Negeri Sipil Daerah ( PNSD ) di
SD Negeri 1 Tri Wacu-wacu pada tahun anggaran 2017 :

Nama : NDUHRIN
NIP : 196112311988031132
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Kepala Sekolah
Instansi : SDN 1 Tri Wacu-Wacu
Alamat : Desa Tri Wacu-Wacu
Hp : 085394793090

Dengan ini menyatakan bahwa Daftar Penerima DTP PNSD Tahun Anggaran 2017 (terlampir) telah
dibuat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan realisasi pelaksanaan tugas guru berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2015 tentang Guru dan Dosen
2. Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru
3. Petunjuk Teknis Pembayaran DTP PNSD dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik Melalui Mekanisme
Transfer Tahun Anggaran 2017
Jika terjadi kesalahan dalam pernyataan daftar dan perhitungannya, saya bersedia menanggung segala
konsekuensi yang timbul.
Demikian pernyataan tanggung jawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Buton Utara, 30 Desenber 2017

Menyetujui Kepala SD Negeri 1 Tri Wacu-Wacu
Pengawas Pembina

DARWIN,A.Ma Pd NDUHRIN
NIP. 195906011979091003 NIP.196112311988031132
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Listiani, S.Pd SD

NRG :-
NIP : 198905252010012004
Pangkat/Gol : Penata Muda TKT I/III.b
Tugas Mengajar : Guru Kelas
Instansi : SDN 1 Tri Wacu-Wacu
Alamat : Desa Tri Wacu-Wacu
Hp :-

Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan Dana Tambahan Penghasilan (DTP)

Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang saya terima pada Tri Wulan IV tahun anggaran 2017 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui mekanisme Transfer Daerah
Dalam DPA Dinas Pendidikan Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017.

Apabila di kemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan/pedoman
penerima DTP PNSD tahun anggaran 2017, maka saya akan mengembalikan dana DTP PNSD yang
diterima ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buton Utara, 30 Desember 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala SD Negeri 1 Tri Wacu-Wacu

NDUHRIN LISTIANI, S.Pd SD

NIP.196112311988031132 NIP. 198905252010012004
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Kasim, S.PD

NRG :-
NIP : 198407012009031001
Pangkat/Gol : Penata Muda TKT I / III.b
Tugas Mengajar : Guru Kelas
Instansi : SDN 1 Tri Wacu-Wacu
Alamat : Desa Laea
Hp : 082347832759

Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggungjawabkan Dana Tambahan Penghasilan (DTP)

Pegawai Negeri Sipil Daerah (PNSD) yang saya terima pada Tri Wulan IV tahun anggaran 2017 yang
bersumber dari Dana Alokasi Khusus Non Fisik melalui mekanisme Transfer Daerah
Dalam DPA Dinas Pendidikan Kabupaten Buton Utara Tahun Anggaran 2017.

Apabila di kemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan persyaratan/pedoman
penerima DTP PNSD tahun anggaran 2017, maka saya akan mengembalikan dana DTP PNSD yang
diterima ke Kas Daerah dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Buton Utara, 30 Desember 2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Kepala SD Negeri 1 Tri Wacu-Wacu

NDUHRIN MUHAMMAD KASIM, S.Pd

NIP.196112311988031132 NIP. 198407012009031001
 PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN KULISUSU
SDN 1 TRI WACU-WACU

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Pengantar Pengusulan Pembayaran DTP 2017 TW IV

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kab. Buton Utara
up. Panitia Pengelola DTP Guru 2017
di-
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama dengan ini kami mengirimkan ;

1. Surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak untuk Pengusulan Pembayaran Dana Tambahan
Penghasilan Guru Tahun 2017 Triwulan IV Periode Oktober s.d Desember 2017 Sekolah
Dasar Negeri 1 Tri Wacu-Wacu
2. Surat Pernyataan bersedia mengembalikan Dana Tambahan Peghasilan Guru Jenjang
Pendidikan Dasar Tahun 2017 Triwulan IV Periode Oktober s.d Desember SD Negeri 1 Tri
Wacu -Wacu
3. Foto Copy SK Pembagian Tugas Semester Ganjil Tahun Ajaran 2017/2018
4. Foto Copy Absensi Oktober s.d Desember 2017
5. Foto Copy SK 100% dan SK Kepangkatan Terakhir
6. Foto Copy Rekening Guru Calon Penerima DPT 2017

Demikian Surat ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih

Tri Wacu-Wacu , 30 Oktoberber 2017

Kepala SDN 1 Tri Wacu-Wacu

NDUHRIN
NIP.196112311988031132
 DAFTAR NAMA PENERIMA
DANA TUNJANGAN PROFESI GURU ( TPG)
TRIWULAN IV
TAHUN 2017

SDN 1 TRI WACU-WACU

KECAMATAN KULISUSU
KABUPATEN BUTON UTARA
PROVINSI SULAWESI TENGGARA