SURAT PERNYATAAN

( PELEPASAN UNTUK JALAN/GANG )

Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini kami :
Nama

: Sukarti

Umur

: 02-10-1959

Pekerjaan

: Mengurus rumah tangga

Alamat

: Jl KH Agus Salim 18 Blindungan Rt 27/07 Kec Bondowoso Kab Bondowoso

Dengan ini menyatakan

bahwa tanah kami yang terletak di Kelurahan Blindungan Kecamatan

Bondowoso Kabupaten Bondowoso tertuang dalam sertipikat hak milik no. 392 gambar situasi tanggal
08-02-1972 No. 13/1972 seluas 26 M2 benar benar kami lepaskan untuk dipergunakan jalan/gang, oleh
karena itu kami menerima dan tidak berkeberatan dengan hasil ukur yang baru yang dilakukan oleh pihak
kantor Pertanahan Bondowoso dan kami bertanggung jawab sepenuhnya apabila dikemudian hari ada pihak
pihak lain yang merasa dirugikan dengan pernyataan tersebut diatas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan apabila kami mengingkarinya kami sanggup dituntut berdasarkan hukum yg berlaku
Bondowoso,tgl 17 03 - 2014
Yang menyatakan

( Sukarti )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama

: Sunarningsih

Umur

: 57 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Kelurahan Kotakulon Rt 04/01 Bondowoso

Manyatakan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah( sawah / tegal / pekarangan ) *) menurut sertipikat

hak milik/hak guna bangunan/hak pakai *) nomor 1887 Surat ukur tanggal 28-01-2008 no 414 tertulis atas nama
Sunarningsih terletak di Kelurahan Kotakulon kecamatan Bondowoso kabupaten Bondowoso dengan batas batas :
Utara

: Jalan

Timur

: Titik Suwati

Selatan

: Ny R Suroso

Barat

: Ny Soenarto

Sehubungan dengan permohonan pemecahan bidang tanah kami dikantor pertanahan bondowoso tertanggal 14-102014 dengan nomor pendaftaran 8104/2014 dimana setelah dilakukan pengukuran oleh pihak kantor pertanahan
kabupaten Bondowoso sesuai penunjukan batas oleh kami, diberitahukan bahwa dari hasil ukur tersebut di dapat hasil
luas keseluruhan pemecahan adalah 258 M2 sehingga terdapat selisih luas ( kekurangan luas ) sebesar 24 M2 dari
luas

yang tertera pada sertipikat hak milik no. 1887 tersebut di atas. dan kami menyatakan bahwa tanah kami

tersebut tidak pernah mengalami perubahan batas maupun sengketa batas sejak kami miliki sampai dengan sekarang
Oleh karena itu kami tidak berkebaratan dan menerima hasil ukur yang baru tersebut yaitu sebesar 258 M2.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga
Bondowoso, 20

10

Kami yang menyatakan

Saksi saksi
1.
2.

( Sunarningsih )

2014

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan / cap jempol di bawah ini kami :
Nama

: H Supriyadi

Umur

: 60 Tahun

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kel Pandaan Rt 03/074 Kec Pandaan Kab Pasuruan

Sehubungan dengan permohonan kami dikantor Pertanahan kab Bondowoso mengenai pengukuran

ulang atas sebidang tanah Hak Milik No. 1765 Kel Badean Gambar Situasi No. 930/1981 luas 1020 M2
dengan nomor pendaftaran no. 7830/2014. Yang mana setelah dilakukan pengukuran oleh pihak kantor
pertanahan Bondowoso ternyata didapat hasil luas 636 M2 sehingga terdapat selisih luas dengan yang
tercantum dalam sertipikat tersebut di atas yaitu sebesar 383 M2 karena kami sudah menganggap bahwa
batas-batas yang kami tunjukkan adalah benar adanya dan batas-batas tersebut berupa pagar tembok
permanan oleh karenanya kami menerima hasil ukur yang baru tersebut yaitu seluas 636 M2
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan apabila kami mengingkarinya kami sanggup dituntut berdasarkan hukum yg berlaku
Bondowoso,tgl

Oktober 2014
Yang menyatakan

( Aisah Al Haddar )

PERHATIAN PENGETIKAN
PENUN JUKKAN DAN PENETAPAN BATAS
Penunjukan dan penetapan batas : ditunjukan oleh(Pemilik/Kuasa)
diukur dan dipetakan oleh.............(Petugas ukur)