...................

, 23 Agustus 2021
Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Mempawah

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ADI
Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Bunga, 09-01-1972
Jenis Kelamin : Pria
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat Sesuai Identitas : Tanjung Bunga Rt.002/Rw.001 Desa Tanjung Bunga
Kecamatan Teluk Pakedai Kabupaten Kubu Raya
Alamat Domisili :

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Mempawah kiranya dapat
mengeluarkan surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak
pilihnya berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
Adapun Surat Keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi
persyaratan administrasi untuk Kelengkapan Administrasi Calon Kepala Desa.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan
terimakasih.

Hormat pemohon,

normal picture data

ADI