PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS BATU KETULIS
Jl. Raya liwa Pekon Batu Kebayan Kecamatan Batu Ketulis Kode Pos . 34785.
Email ,pkmbatuketulis@gmail.com, Contak UGD ; (0857) 6930002, Ambulance. (0811) 7907 119

SURAT PERNYATAAN

Nomor : 800 / / PKM-BK /VI/2021

Nama : SARWO EDY WAHONO,S.KM

NIP : 19651218 198902 1 001

Pangkat/Golongan : Penata TK. I / III D

Unit Kerja : UPT Puskesmas Batu Ketulis

Instansi : Kabupaten Lampung Barat

No. Rekening : 0298676997

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya bersedia bertindak selaku Mentor dalam Pelaksanaan
Pelatihan Dasar CPNS untuk:

Nama : apt.Dhea Kanzela,S.Farm

NIP : 19930717 202012 2 018

Pangkat Golongan : Penata Muda Tk.1 / III B

Unit Kerja : UPT Puskesmas Batu Ketulis

Instansi : Kabupaten Lampung Barat

Demikian surat perryataan ini dibuat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Ketulis, 20 Juni 2022

Saya yang membuat pernyataan

SARWO EDY WAHONO,SKM

Penata Tk.I/ III D
NIP. 19651218 19892 1 001