SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tiarma E.B.Situngkir, Amd.Keb
Tempat,Tanggal Lahir : Kotabumi, 02 Juli 1979
Alamat : Pekon Bakhu, Kec. Batu Ketulis
Nomor STRB : 10 02 3 2 2 18 – 1518274
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik di fasilitas pelayanan
kesehatan pada UPT Puskesmas Batu Ketulis dengan alamat : jln raya lintas liwa
pekon batu kebayan kecamatan batu ketulis kabupaten lampung barat
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, sebagai
salah satu syarat untuk penerbitan surat izin praktek bidan ( SIPB )
Batu Ketulis, 02 Maret 2020
Yang membuat Pernyataan

Tiarma E.B.Situngkir, Amd.Keb