KUASA UNTUK MENJAMINKAN

NOMOR :02

-Pada hari ini, Jumat tanggal sebelas Januari Tahun dua ribu

sembilan belas (11-01-2019).----------------------

pukul 14.00 WIB (Waktu Indonesia Bagian Barat).--------

-Berhadapan dengan saya, DUWI HARTATIK Sarjana Hukum, Magister

Kenotariatan, Notaris di Palangka Raya, dengan dihadiri saksi-

saksi yang telah dikenal oleh saya, Notaris dan akan disebut pada

bagian akhir akta ini.---

I. Tuan H. Amir Abi, Pensiunan, Warga Negara Indonesia, Kawin,

lahir di Banjarmasin, tanggal Sepuluh Juli,- tahun seribu

sembilanratus tigapuluh sembilan ------

(10-07-1939), bertempat tinggal di Jalan Aries Nomor 032, Rukun

Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kelurahan- Menteng, Kecamatan

Jekan Raya, Kota Palangka Raya,- Provinsi Kalimantan Tengah,

Nomor Kartu Tanda---- Penduduk : 6271031007390004, yang berlaku

hingga---- Seumur Hidup---------------------------------------

Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk- diri

sendiri, dan selaku suami dari yang telah--- melangsungkan

perkawinan (gono-gini) dengan istri--- yang namanya akan

disebut dibawah ini, dan telah- mendapat persetujuan dari

istrinya yaitu :----------

Nyonya Hamsyah, Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara

Indonesia, Kawin, lahir di Banjarmasin, tanggal tigapuluh

satu Juli tahun seribu sembilanratus empatpuluh dua (31-07-

1942),bertempat tinggal di Jalan Aries Nomor 032, Rukun

Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kelurahan Menteng, Kecamatan

Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Provinsi Kalimantan Tengah,

Nomor Kartu Tanda Penduduk : 6271037107420002, yang berlaku

 hingga Seumur Hidup, sebagimana ternyata dari Surat

Persetujuan bawah tangan, tanggal sepuluh Januari tahun

duaribu sembilanbelas (10-01-2019) yang bermaterai cukup dan

diletakkan pada minit akta saya, Notaris, tanggal hari ini,

dibawah nomor

-untuk selanjutnya akan disebut :----------------------

PEMBERI KUASA

-Penghadap menerangkan dan menyatakan, dengan ini memberi kuasa

penuh dengan hak substitusi kepada yang diberi

kuasa :-----------------------------------------

Nyonya Septika Sari, Mengurus Rumah Tangga, Warga Negara

Indonesia, lahir di Malang tanggal duapuluh tujuh Oktober tahun

seribu sembilan ratus delapanpuluh empat (27-10-1984), tinggal di

Jalan Sabah Pinang, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 000, Kelurahan

Natai Sedawak, Kecamatan Sukamara, Kabupaten Sukamara, Provinsi

Kalimantan Tengah. Nomor Kartu Tanda Penduduk : 6208016710840001,

yang berlaku hingga Seumur

Hidup.-------------------------------------------------

- untuk selanjutnya akan disebut :---------------------

PENERIMA KUASA

KHUSUS

-Untuk mewakili serta bertindak untuk dan atas nama dan atas nama

pemberi kuasa melakukan tindakan pengurusan maupun pemilikan atau

menjual dan/atau dengan cara apapun mengalihkan atau melepaskan

hak atas tanah yang disebutkan dibawah ini kepada siapapun juga

termasuk kepada penerima kuasa sendiri berdasarkan ketentuan

peraturan perundang-undangan yang berlaku dapat memperoleh hak

atas tanah dimaksud dengan harga dan syarat-syarat/ketentuan-

ketentuan serta perjanjian-perjanjian yang ditetapkan sendiri oleh

Penerima Kuasa, atas :

-berikut turut-turutannya serta bagian-bagiannya yang sekarang

telah ada maupun yang akan ada dikemudian hari, termasuk benda-

benda atau yang telah dan akan ditanam diatas tanah tersebut, yang

menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku dianggap sebagai

barang-barang yang tidak bergerak yang merupakan satu kesatuan

dengan tanah tersebut satupun tidak ada yang dikecualikan.

-Untuk keperluan pelaksanaan kuasa tersebut yang diberi

kuasa berhak menghadap dimana perlu, memberikan keterangan-

keterangan, membuat dan/atau menyuruh buat, memasukkan ataupun

menerima serta menandatangani semua surat-surat dan/atau akta-akta

yang diperlukan, termasuk akta-akta di hadapan Pejabat Pembuat

Akta Tanah, memilih domisili, singkatnya melakukan tindakan apapun

yang dianggap perlu dan berguna demi terlaksanakannya kuasa-kuasa

tersebut di atas.

-Para penghadap saya, Notaris kenal.

DEMIKIANLAH AKTA INI

-Dibuat dan diselesaikan di Palangka Raya, pada hari dan tanggal

tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :

1. Nona
Lahir di ......., tanggal ........ (.........), Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal DI ........, Jalan ........, Rukun

Tetangga 005, Rukun Warga ....., Kelurahan ........,

Kecamatan ......., pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor : ............;

2. Nona

Lahir di ......., tanggal ........ (.........), Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal DI ........, Jalan ........, Rukun

Tetangga 005, Rukun Warga ....., Kelurahan ........,

Kecamatan ......., pemegang Kartu Tanda Penduduk

Nomor : ............;
-Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.

Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para penghadap

dan para saksi, maka segera para penghadap, para saksi dan saya,

Notaris menandatangani akta ini.

-Dibuat dengan satu perubahan yaitu coretan dengan gantian-Minuta

akta ini telah di tanda-tangani dengan sempurna.

-DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA.