Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


1. Tuan ABRAHAM KRISTIANTO, ST, lahir di Kediri, pada
tanggal 15-08-1976 (lima belas Agustus seribu sembilan
ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di
Semampir Tengah Nomor 45, Rukun Tetangga 015, Rukun
Warga 002, Kelurahan Semampir, Kecamatan Kota, Kota
Kediri. Pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :
3571021508760002.—-----------------------------------

Dengan ini Memberi Kuasa kepada : ---------------------

2. Tuan BAYU ATMA NEGARA, lahir di Kediri, pada tanggal


25-06-1994 (dua puluh lima Juni seribu sembilan ratus
sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Dusun
Ngrajek, Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 004, Desa
Silir, Kecamatan Wates, Kabupaten Kediri. Pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3506122506940004.---------
3. Tuan PRILO ERWIN CAHYONO, lahir di Kediri, pada tanggal
24-04-1991 (dua puluh empat April seribu sembilan ratus
sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Pekerjaan
Karyawan Swasta, bertempat tinggal di DSN Tawangrejo,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 011, Desa Papar,
Kecamatan Papar, Kabupaten Kediri. Pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor : 3506142404910002.-------------

---------------------K H U S U S ---------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa berhak untuk segala
urusan kepada Penerima Kuasa diberikan hak untuk :-------
a. Melengkapi dan menandatangani berkas-berkas, membayar
ongkos-ongkos, menerima salinan serta menerima
berkas-berkas lain yang berhubungan;-----------------
b. Menghadap pejabat/instansi yang berwenang dimana
perlu, memberikan segala keterangan dan penjelasan,
melengkapi surat-surat/bukti-bukti dan kelengkapan-
kelengkapan, melakukan segala perjanjian dan
perikatan yang diperlukan, menentukan dan turut serta
menentukan segala persyaratan, menandatangani segala
surat-surat/ akta/ formulir/ isian-isian, mengajukan
surat-surat permohonan, melakukan penyerahan,
melengkapi segala kelengkapan-kelengkapan dan
persyaratannya yang diperlukan/diharuskan, menerima
segala dokumen yang berhubungan dengan pihak
pejabat/instansi yang berwenang, membayar segala
biaya/ongkos, meminta surat tanda terima/kwitansinya
serta menjalankan semua dan segala tindakan/perubahan
yang diperlukan/diharuskan sedemikian rupa sehingga
urusan tersebut selesai dengan sebaik-baiknya serta
dengan semestinya.-----------------------------------

Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi kepada pihak


lain baik dengan sebagian maupun seluruhnya.-------------
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya,
tidak ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemberi Kuasa

ABRAHAM KRISTIANTO, ST

Penerima Kuasa

BAYU ATMA NEGARA PRILO ERWIN CAHYONO

Anda mungkin juga menyukai