Nomor :
.
Berhadapan dengan saya, FAHRIL AZIZ PULUNGAN,---
Kelurahan : Rawasari;----------------------
Jalan : Jl. Percetakan Negara XI No.31,
Rt.007/Rw.004.-----------------
-(untuk selanjutnya disebut juga Tanah Dan --
PERTAMA. --------------------------------------
oleh : -----------------------------------------
-Dilangsungkan dengan