SURAT PERNYATAAN

TIDAK RANGKAP JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 11 September 1988
Alamat Lengkap : Jl. Flores Gg. 4 No. 28 RT. 014 RW. 09 Kelurahan Panggung
Kecamatan Tegal Timur Kota Tegal 52122
NIK : 3376031109880001
No. Telp/HP : 085700003465
Email : unggul.baimwong@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak merangkap jabatan sebagai
pegawai negeri, pejabat negara, advokat, pemimpin atau pegawai Badan Usaha Milik Negara
dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, atau badan usaha milik swasta serta badan lain yang
anggarannya bersumber dari keuangan negara dan daerah (APBN/APBD).
Surat Pernyataan ini dibuat guna memenuhi persyaratan untuk mengajukan permohonan
pengangkatan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) sebagaimana Pasal 21 ayat (4) Peraturan
Menteri Agraria Dan Tata Ruang/ Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Nomor 20 Tahun 2018 Tentang Tata Cara Ujian, Magang, Pengangkatan, Pengangkatan
Kembali, Dan Perpanjangan Masa Jabatan Pejabat Pembuat Akta Tanah

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Tegal, 05 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Dr. Unggul Basoeky, S.H.,M.Kn