PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU
DESA SINGARAJA
Jalan Ir H. Juanda KM. 04 Desa Singaraja Kec. Indramayu 45218

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 479.13/1.542-Des

Yang bertandatangan dibawah ini Kuwu Desa Singaraja Kecamatan Indramayu

Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah dan
bangunan menurut NJOP Hak Milik :

Nama : SUTIJAH
NOP PBB : 32.14.140.012.011-0315.0
Luas Bumi : 60 M2
Luas Bangunan : M2
Harga Tanah : Rp 82.000x 60 M² = Rp. 4.920.000
Harga Bangunan : Rp 0x 0 M² = Rp. 0
Alamat/Lokasi : Blok Pulo Desa Singaraja
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu
Harga Taksiran / Pasaran diwilayah tersebut diatas yaitu :
Harga Tanah : Rp 164.000 x 60 M² = Rp. 9.840.000
Harga Bangunan : Rp 0x 0 M² = Rp. 0
Total : Rp 9.840.000

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Indramayu
Pada tanggal : 29 Desember 2022

Kuwu Singaraja

SUAEBAH
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN INDRAMAYU
DESA SINGARAJA
Jalan Ir H. Juanda KM. 04 Desa Singaraja Kec. Indramayu 45218

SURAT KETERANGAN HARGA TANAH

Nomor : 479.13/1.542-Des

Yang bertandatangan dibawah ini Kuwu Desa Singaraja Kecamatan Indramayu

Kabupaten Indramayu dengan ini menerangkan bahwa sebidang tanah dan
bangunan menurut NJOP Hak Milik :

Nama : RUSLAN
NOP PBB : 32.14.140.012.005-0178.0
Luas Bumi : 1.056 M2
Luas Bangunan : M2
Harga Tanah : Rp 10.000x 1.056 M² = Rp. 10.560.000
Harga Bangunan : Rp -
Alamat/Lokasi : Blok Langgen Tambak Desa Singaraja
Kecamatan Indramayu Kabupaten Indramayu
Harga Taksiran / Pasaran diwilayah tersebut diatas yaitu :
Harga Tanah : Rp 20.000 x 1,056 M² = Rp. 21.120.000
Harga Bangunan : Rp 0x 0 M² = Rp. 0
Total : Rp 21.120.000

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Indramayu
Pada tanggal : 26 Desember 2022

Kuwu Singaraja

SUAEBAH
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEWAJIBAN PAJAK
ATAS PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN ATAU BANGUNAN

Yang bertandatangan/cap jempol kiri di bawah ini Kami :

I. 1. Nama SILIWANGSIH umur 60 tahun, Pekerjaan Pensiunan PNS
Alamat : Jalan Merpati III RT 005 RW 006 Desa/Kelurahan Cengkareng
Barat Kecamatan Cengkareng Kabupaten/Kota Jakarta Barat
Selaku Pemberi Waris. -------------------------------------------------------------

II. 1. Nama : NANANG SURYA KUSUMA umur 55 tahun, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Belakang ASPOL 853 Cimanuk RT 018 RW 003 Kelurahan Kepandean
Kecamatan Indramayu Kabupaten/Kota Indramayu
Selaku Penerima Waris --------------------------------------------------------------

Pada hari ini Selasa Tanggal 13 Desember 2022 Kami bersama-sama (para pihak) menyatakan
siap melaksanakan kewajiban Pajak berupa Pajak Penghasilan (PPH) dan Bea Perolehan Hak
Atas Tanah dan Bangunan (BPHTB) Atas Tanah/Bangunan sebagai Berikut :
RT/RW/Blok : Blok Langgen Kelurahan/Desa : Singaraja
Kecamatan : Indramayu Kabupaten : Indramayu
NOP PBB : 32.14.140.012.005-178.0 Luas Tanah : 528 M2
No.SHM/Petok/Letter C : APHB Luas Bangunan : Indra Mulyana, Ap.M.Si
Jenis Perolehan : 21.120.000 Nama PPAT/S
Harga Transaksi Rp.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan hukum, sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya dan tidak melibatkan pihak lain
yang menandatangani Akta Tanah Tersebut.

Indramayu, 13 Desember 2022

I. SILIWANGSIH : ............................

II. NANANG SURYA KUSUMA : ............................