SKPD : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : TULUNGAGUNG
PROVINSI : JAWA TIMUR

LAPORAN HA
SEME
U
KODE AKUN / SPK/Perjanjian/kontra
Jenis Barang yang
No KODE JENIS BELANJA Merk/Type
dibeli Tanggal
REKENING
1 2 3 5 6 7

Belanja barang inventaris

1 5.2.2.32.01 Printer Canon
Pengadaan Printer

Belanja barang inventaris

2 5.2.2.32.01 Kipas angin KDK
Pengadaan Kipas angin

Belanja barang inventaris

3 5.2.2.32.01 Printer Canon
Pengadaan Printer

JUMLAH

Menyatakan bahwa Laporan Pengadaan Barang Modal Per 31 Desember 2017 UPTD Puskesmas Go
Perencanaan yang disusun (foto-foto barang terlampir)
Bukti-bukti Pengeluaran Anggaran dalam rangka Pengadaan Belanja inventaris tersebut di atas, disim
Pertanggungjawabannya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM, M.Kes

NIP. 19670412 198811 1 002
INAS KESEHATAN
ULUNGAGUNG
AWA TIMUR

LAPORAN HASIL PENGADAAN BARANG INVENTARIS

SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2017
UPTD PUSKESMAS GONDANG
PK/Perjanjian/kontrak DPA/SPM/Kwitansi Jumlah
Banyaknya
Nomor Tanggal Nomor Harga Satuan
Barang
8 9 10 11 12

28/11/2017 26/k/2017 1 bh 949,290

28/11/2018 27/k/2017 3 bh 488,750

23/11/2017 00779 - B49 1 bh 949,292

UPTD Puskesmas Gondang Telah sesuai sebagaimana terinci pada tabel diatas. Adapun Kondisi barang dalam kea

tersebut di atas, disimpan oleh Kepala UPTD Puskesmas Gondang Selaku Kuasa Pengguna Anggaran untuk Keleng

Tulungagung, De
Pengurus B

MUHAMA
NIP. 19800625 2
Jumlah
Dipergunakan pada
Ket.
Jumlah Harga Unit

13(11x12) 14 15

949,290 Kapitasi

1,466,250 Kapitasi

949,292 Non

(Jumlah total belanja inventaris

disesuaikan dengan besarnya
realisasi pada SPJ Fungsional atau
3,364,832 SPTB (Kapitasi)

n Kondisi barang dalam keadaan baik dan lengkap sebagaiamana

guna Anggaran untuk Kelengkapan Administrasi dan

Tulungagung, Desember 2017

Pengurus Barang

MUHAMAD AZIS
NIP. 19800625 200112 1 004
 SKPD
KABUPATEN
PROVINSI

LAPORAN
SEM
U
KODE
KATEGORI
AKUN / JENIS BELANJA Jenis Barang yang
No BELANJA Merk/Type
KODE MODAL dibeli
MODAL
REKENING
1 2 3 4 5 6

1 5.2.3.28.01 Belanja Modal Belanja Modal

Pengadaan Alat Pengadaan Almari instrumen -
Rumah Tangga Meubelair
2 5.2.3.27.08. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Alat Kantor pengadaan papan Neon Box -
data / informasi
3 5.2.3.28.06. Belanja Modal Belanja modal
Pengadaan Alat Pengadaan Alat
Rumah Tangga Rumah Tangga Kamera CANON
Lainnya (Home Use)

5 5.2.3.28.06. Belanja Modal Belanja modal

Pengadaan Alat Pengadaan Alat
Rumah Tangga Rumah Tangga AC LG
Lainnya (Home Use)

6 5.2.3.24.10. Belanja modal Belanja modal

Pengadaan Alat Ukur Pengadaan Alat Timbangan Bayi (Digital
SECA
Timbangan/Blora Baby Scale)

7 5.2.3.29.01. Belanja modal Belanja Modal

Pengadaan Komputer Pengadaan
Komputer PC/Laptop PC Set ASUS
dsb
8 5.2.3.29.04. Belanja modal Belanja Modal
Pengadaan Komputer Pengadaan
Komputer PC/Laptop UPS PROLINK
dsb
9 5.2.3.29.04. Belanja modal Belanja Modal
Pengadaan Komputer Pengadaan
Komputer PC/Laptop Printer EPSON
dsb
10 5.2.3.29.04. Belanja modal Belanja Modal
Pengadaan Komputer Pengadaan
Komputer PC/Laptop Printer EPSON
dsb
11 5.2.3.49.28. Belanja modal Belanja Modal
Pengadaan Bangunan Pengadaan Sarana
Gedung Tempat Kerja Prasarana Pagar -
Lingkungan Tempat
Bekerja
12 5.2.3.34.01. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Alat Pengadaan Alat Standar infus -
Kedokteran Kedokteran Umum
13 5.2.3.34.01. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Alat Pengadaan Alat Vein Finder -
Kedokteran Kedokteran Umum
14 5.2.3.30.07. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Meja Dan Pengadaan Lemari
Kursi Kerja/Rapat dan Arsip Pejabat Almari arsip -
Pejabat
15 5.2.3.28.07. Belanja Modal Belanja modal
Pengadaan Alat Pengadaan Alat
Rumah Tangga Pemadam Alat Pemadam kebakaran FORTUN
Kebakaran
16 5.2.3.30.01. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Meja Dan Pengadaan Meja
Kursi Kerja/Rapat Kerja Pejabat Meja kerja -
Pejabat
17 5.2.3.30.02. Belanja modal Belanja modal
Pengadaan Meja Dan Pengadaan Meja
Kursi Kerja/Rapat Rapat Pejabat Meja rapat -
Pejabat
18 5.2.3.49.06. Belanja modal Pengkeramikan
Pengadaan Bangunan Dinding Ruang Pasang keramik -
Kesehatn Rawat Inap

JUMLAH

Menyatakan bahwa Laporan Pengadaan Barang Modal Per 31 Desember 2017 UPTD Puskesmas Go
Perencanaan yang disusun (foto-foto barang terlampir)
Bukti-bukti Pengeluaran Anggaran dalam rangka Pengadaan Belanja Modal tersebut di atas, di
Pertanggungjawabannya

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Gondang

SIGIT JAKA PURNAMA, S.KM, M.Kes

NIP. 19670412 198811 1 002
: DINAS KESEHATAN
: TULUNGAGUNG
: JAWA TIMUR

LAPORAN HASIL PENGADAAN BARANG MODAL

SEMESTER II TAHUN ANGGARAN 2017
UPTD PUSKESMAS GONDANG
SPK/Perjanjian/kontrak DPA/SPM/Kwitansi Jumlah
Banyakny
Tanggal Nomor Tanggal Nomor
a Barang
7 8 9 10 11

28/7/2017 14/k/2017 1 buah

28/11/2017 28/k/2017 1 unit

28/11/2017 29/k/2017 1 buah

16/12/2017 00528-B49 1 unit

27/12/2017 00899-B49 1 buah

16/12/2017 00936-B49 1 set

16/12/2017 00905-B49 2 buah

28/07/2017 15/K/2017 1 unit

16/12/2017 00905-B49 1 unit

 19/12/2017 00926-B49 1 paket

16/12/2017 00901-B49 5 buah

16/12/2017 00909-B49 1 buah

16/12/2017 00907-B49 2 buah

16/12/2017 00913-B49 4 buah

16/12/2017 00915-B49 1 buah

19/12/2017 00925-B49 4 buah

19/12/2017 00927-B49 1 paket

017 UPTD Puskesmas Gondang Telah sesuai sebagaimana terinci pada tabel diatas. Adapun Kondisi barang dalam

Modal tersebut di atas, disimpan oleh Kepala UPTD Gondang Selaku Kuasa Pengguna Anggaran untuk Kelen
 Jumlah
Dipergunakan pada
Ket.
Harga Satuan Jumlah Harga Unit

12 13(11x12) 14 15

v
kapitasi v
2,000,000 2,000,000 Puskesmas Gondang

kapitasi v
16,000,000 16,000,000 Puskesmas Gondang

kapitasi v
4,992,000 4,992,000 Puskesmas Gondang

non v
kapitasi
3,800,000 3,800,000 Puskesmas Gondang

non
10,866,754 10,866,754 Puskesmas Gondang kapitasi

non
kapitasi
9,600,000 9,600,000 Puskesmas Gondang

non
kapitasi
2,739,000 5,478,000 Puskesmas Gondang

non
kapitasi
4,257,990 4,257,990 Puskesmas Gondang

non
kapitasi
4,350,000 4,350,000 Puskesmas Gondang
 non
kapitasi
15,000,000 15,000,000 Puskesmas Gondang

non
1,514,000 7,570,000 Puskesmas Gondang kapitasi

non
2,982,500 2,982,500 Puskesmas Gondang kapitasi

non
kapitasi
4,000,000 8,000,000 Puskesmas Gondang

2,062,500 8,250,000 Puskesmas Gondang maskin

2,106,000 2,106,000 Puskesmas Gondang maskin

3,875,000 15,500,000 Puskesmas Gondang maskin

23,000,000 23,000,000 Puskesmas Gondang maskin

(Jumlah total belanja modal

disesuaikan dengan besarnya
realisasi pada SPJ Fungsional atau
143,753,244 SPTB (Kapitasi)

iatas. Adapun Kondisi barang dalam keadaan baik dan lengkap sebagaiamana

Pengguna Anggaran untuk Kelengkapan Administrasi dan

Tulungagung, Desember 2017

Pengurus Barang

MUHAMAD AZIS
NIP. 19800625 200112 1 004
 (9,000,000)

2,490,000.00 4,979,999.99
90,909.09
3,954,546.01
9,025,455.09
02 06 04 06 11

02 06 04 03 08

02 06 04 07 09

02 06 04 07 09

02 06 03 04 08

02 07 01 01 5